随着COVID-19病例和住院人数继续激增,吉利德 已经宣布 它将向大多数付款人收取为期5天的抗病毒药物瑞姆昔韦的住院治疗疗程的3,120美元,美国政府购买者的较低价格2,340美元。瑞姆昔韦不能治愈COVID-19,但是 建议用于治疗重症COVID-19的住院患者,根据初步证据表明它可能 缩短恢复时间。吉利德 捐赠了前12万疗程 remdesivir的药物,联邦政府已宣布 将分配500,000额外的治疗课程 到2020年9月,该药以3,120美元的价格出售给医院。

政府购买者可获得的较低价格的remdesivir将不会由Medicare支付。该价格保留给直接从联邦政府购买药品的实体,其中包括退伍军人事务部(VA),国防部,公共卫生服务部门和海岸警卫队,它们直接从联邦政府购买药品, 获得法律要求的价格折扣。但是与这些其他政府实体不同,Medicare不会直接为其受益人购买处方药。

在Medicare A,B和D部分中,处方药的报销方式有所不同。在A部分涵盖的住院环境中管理的药物费用已计入每次住院患者向医院支付的Medicare中。在B部分中,Medicare向提供者补偿他们直接购买并在门诊就诊的输注药物,包括许多癌症治疗方法。 Medicare受益人使用的处方药的绝大部分支出是通过私人处方药计划进行的,该计划与Medicare根据 医疗保险 D部分计划。 D部分涵盖了在药房购买的零售处方药,通常为药丸形式,但有时由患者自己注射。

Remdesivir有望纳入Medicare A部分,该部分由住院治疗付费,因为该药物是在临床试验的住院基础上给药的。在本摘要中,我们讨论了根据现行法律如何为传统医疗保险中的受益人承保住院医院提供的药物,以及如何为受益人提供补偿。

《医疗保险》 A部分如何涵盖和报销药物?

在传统的Medicare中,A部分涵盖住院患者的住院治疗和合格护理机构(SNF)中的合格住院时间。 Medicare受益人在医院住院期间使用的任何药物都将通过A部分进行报销。与直接支付B部分所涵盖的门诊输液一样,Medicare不会直接向提供者提供这些药物的报销,而是通常向医院固定额地提供所获得的所有服务的报销。每个病人。这些固定金额的付款是基于诊断相关组(DRG)的,该付款包括患者在住院期间收到的任何药物的费用以及与其他治疗和服务相关的费用。

每个DRG都有一个付款权重,该权重是根据在一组包括的条件下治疗Medicare患者所需的平均资源分配的。然后,针对那些基于医院的因素(例如当地劳动力成本和病例组合)以及针对患者的因素(例如严重程度和合并症)来调整这些权重。治疗低收入医疗保险和医疗补助患者的比例更高的医院,以及教学医院,其报销费用也有所增加。 Medicare还额外支付所谓的“离群”付款,以偿还医院特别昂贵的病例。

在某些情况下,受益人如果获得了合格的新技术,则可以增加向医院支付的医疗保险,这可能意味着新的治疗方式,设备或药物。由于DRG支付率是每年计算的,并且是基于以前的Medicare索赔计算的,因此在将新技术计入DRG支付之前,这可能会导致两到三年的滞后。为了解决这一问题,国会创建了“新技术附加费”,这是使用合格的新技术的医院的临时附加费。为了有资格获得附加付款,对新技术进行了几个因素的评估,包括与其他可用疗法相比,该技术是否可以显着改善Medicare人群的临床结局。

符合附加费用条件的新技术的最新示例是用于癌症的嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法。目前市场上的CAR-T疗法是由诺华公司和吉利德的子公司Kite生产,治疗本身的费用在373,000美元至475,000美元之间,另外还有与住院相关的费用。这些新技术的支付 药品原定价格为186,500美元 并且是 后来增加到$ 242,450。 2020年5月, CMS建议 CAR-T疗法需要单独的DRG,因为这些疗法有资格获得新技术附加费的期限将在今年晚些时候到期。

申请新技术附加付款的过程需要时间。申请应于2019年秋季申请2021年的附加付款。这些新技术附加付款不需要被其他支出减少所抵消,因此它们可以增加整体Medicare支出。吉利德(Gilead)宣布价格时,该公司并未透露是否计划要求追加付款。

医院将如何获得Remdesivir用于Medicare和其他患者?

根据联邦政府与吉利德(Gilead)达成的协议,瑞姆昔韦的初始剂量将以3120美元的价格分发给医院。这种安排是非常规的,但是反映了在限制治疗供应的同时确保获得雷姆昔韦的独特挑战。通常,医院通过团体购买组织(GPO)购买住院和门诊药品,该组织一次为许多医院批量购买处方药,设备和其他物品。 GPO通常可以协商药品的折扣,但是,如果市场上没有竞争产品,那么它们就给定药品进行重大折扣的谈判能力可能会受到限制。如果新的有效COVID-19药物治疗晚些时候进入市场-或如果目前市场上用于其他目的的药物被证明是瑞姆昔韦用于COVID-19治疗的有效替代品-则可能会增加GPO杠杆作用以获得折扣将来使用瑞昔韦韦或将其应用转向成本更低的疗法。

Remdesivir价格的含义是什么?

目前,有一个 DRG付款范围 医院可以为Medicare COVID-19患者接受的治疗,具体取决于给定患者的主要诊断和继发诊断。根据 最近发布的Medicare索赔数据 对于COVID-19患者,传统Medicare患者每次住院的平均Medicare付款为 $ 23,000。对于呼吸机上超过四天的重症患者,报销费用为 估计约为40,000美元。这些金额包括由COVID-19批准的COVID-19住院费用的临时增加20%。 冠状病毒援助,救济和经济安全(CARES)法案 并将持续 COVID-19公共卫生突发事件.

假设没有附加付款或这些DRG付款的修改,那么remdesivir的价格约占与COVID-19相关的DRG的Medicare付款总额的8%至13%。因为DRG既包括处方药费用,也包括住院的其他费用,所以医院对于任何给定患者而言,是从使用remdesivir方面获得净节省还是成本,在一定程度上取决于提供给该患者的其他治疗费用以及使用remdesivir是否可能产生收益通过减少住院天数或降低其他住院服务的利用率来节省费用。

至少在短期内,remdesivir对Medicare的直接成本影响仅限于传统Medicare下的支出,该支出涵盖了Medicare受益人的三分之二。其余三分之一的受益人参加了Medicare Advantage计划,该计划从联邦政府获得人头支付的费用,以提供A部分涵盖的所有服务。MedicareAdvantage计划直接与提供者协商价格,而这些支付的金额在短期内可以解释新批准的药物。有证据表明,Medicare Advantage计划通常支付的费率类似于传统Medicare支付的费率。如果在传统的Medicare下,每个DRG的Medicare费率增加,则在Medicare Advantage下,它们可能会这样做。

瑞地昔韦的价格只是医疗保险总支出方程式的一方面。数量方面也存在很大的不确定性,即有多少Medicare患者将接受该药物?数量取决于尚无法测量或无法精确得知的几个因素,包括冠状病毒继续传播的范围,有多少受益者被感染并变得严重到需要住院治疗,接受治疗的患者类型,治疗时间以及未来的治疗方案是否会以改变谁获得药物,在哪种情况下使用以及使用多少的方式改变。

Remdesivir的价格如何影响受益人的自付费用?

对于在住院期间接受雷姆昔韦的COVID-19的医疗保险受益人而言,药物治疗的价格不是其成本的因素。患者为住院住院支付的费用通常与他们所获得的任何服务费用无关。传统医疗保险的受益人将在2020年支付1,408美元的自付额和长期住宿的每日共付额; Medicare Advantage参保人通常每次住院和/或每天支付固定费用,并且大多数Medicare Advantage计划都放弃了COVID-19治疗的费用分摊。如果将来在remdesivir上的支出导致A部分的支出增加,则最终可能会对传统的Medicare受益人的A部分自付费用产生一定的影响,因为Medicare A部分自付额和共付额的增加是基于增加的百分比。支付给医院的费用。

结论

只要在住院期间住院期间提供remdesivir,Medicare COVID-19患者的自付费用将不会改变,在任何当前或将来的定价方案下,该药物的价格对公共计划和私人付款者均至关重要。根据目前的remdesivir医院价格$ 3,120,随着时间的推移,不确定随着时间的推移,Medicare目前为住院COVID-19患者提供的补偿是否足以支付所有需要它的患者的remdesivir费用。