对实惠的护理法案(ACA)的重大变更被立法者审议,他一直批评其普遍方法提供覆盖范围以及其一些主要规定。将考虑更改的一个重要领域与人们如何获得健康问题的人能够获得并保留覆盖范围以及他们可能需要多少费用。人们的健康是充满活力的。在任何特定时间,估计 27%的非老年人 有健康状况,将使他们在ACA之前存在的传统非团体承保标准下的覆盖范围。在他们的寿命中,每个人都面临着这些时期的风险,有些短暂,有些人持续到其余的生活。

对非团体保险市场所做的ACA的最大变化之一是在入学和评级决定中消除一个人健康或健康历史的保险公司的审议。这确保了那些拥有或制定健康问题的人将具有相同的计划选择并支付与他人相同的保费,基本上汇集他们的预期成本,共同汇集所有费用,以确定所有人会支付的保费。

更换ACA的提案,如批评。汤姆价格赋予患者的首次行动和演讲者Paul Ryan的“更好的方式”政策论文将废除这些保险市场规则,返回前ACA标准,保险公司通常有更多的余地使用个人健康在非群体覆盖范围内注册和评级。1  根据这些提案,没有预先存在条件的人通常能够从私人保险公司随时购买覆盖范围。对于患有健康问题的人,已经提出了几种方法:(1)要求保险公司接受从之前覆盖范围过渡的人(“不断覆盖”); (2)允许保险公司向拥有覆盖差距的预先存在的条件收取更高的保费(限制); (3)建立高风险池,这是向私人保险公司拒绝的人提供覆盖范围的公共课程。

保证获得健康问题的人们覆盖范围的想法是一个受欢迎的人,但在保险公司对入学,评级和福利方面具有相当大的灵活性的市场框架中,这是一个挑战。健康状况的人们比没有他们的人有多高的预期健康成本(表1说明了有没有“个人的平均成本”可防止“ 健康状况)。保险公司自然会拒绝具有健康问题的申请人,并将调整新的和现有的登记率的利率,以在他们可以的情况下反映他们的健康。保证对具有限制的预先存在条件的人们对其保费的限制意味着有人必须支付他们的保费和成本之间的差异。对于招收高风险池的人来说,一些ACA更换建议提供联邦补助金,但金额可能还不足。对于通过持续覆盖条款获得获得的人们,这些成本可能通过汇集其成本(即,收取更多信息)其他登记者来支付。然而,当保险公司对速率和益处具有显着灵活性时,保持这种汇集很难。 ACA Pre-ACA市场的经验表明,即使在入学的人在计划中始于这些问题后,如何使用各种策略对健康问题的人收取更高的溢价。这些做法可以使覆盖范围无法实现。

表1:非老年人的平均健康成本与污染健康状况,2014年龄
年龄范围 平均成本
有荒谬的条件 没有拒绝条件
18-34 $5,190 $1,809
35-44 $6,371 $2,279
45-54 $ 10,195 $2,657
55-64 11,537美元 $4,641
18-64 $8,853 $2,527
资料来源:KAISER家族基础从医疗支出面板调查中的数据分析。

下面的讨论侧重于人们在ACA前非团体保险市场中遇到健康问题的一些问题。这些前ACA保险实践突出了一些挑战,为人民提供访问和稳定覆盖以及任何ACA更换计划需要解决的一些问题。许多ACA替代提案尚未以足够的细节制定,以完全处理这些问题,或者在某些情况下可能会使他们推迟到各州。

首先,我们首先概述了影响和连续性的非团体覆盖的ACA和ACA保险市场规则之间的关键差异。然后,我们专注于三个不同群体的ACA前访问和连续性问题:(1)从雇主覆盖或医疗报告转向非团体市场的人; (2)非团体覆盖的人培养了健康问题; (3)未经保险的人(不被认为具有持续覆盖),他想要购买非团体覆盖范围。之后,我们讨论了医疗承保和评级实践如何在最初和随着时间的推移和随着时间的推移,以及这种姿势确保持续覆盖的挑战。我们通过审查一些努力解决已提出的挑战的政策选择来结束。

在ACA之前的非群体保险市场实践

ACA大大简化了非小组市场的健康保险入学,评级和福利规则。一般而言,在国家提供的所有政策的福利相同,具有四个级别的成本共享(青铜,银,金和铂金)。保险公司不能考虑一个人入学或确定其保费的人。人们可以在年度公开入学期或其他特殊情况下(称为特殊注册期)的其他计划中注册任何计划,例如现有覆盖的损失。

ACA在大多数州的现有保险实践中取得了大量的偏离,保险公司对入学,评级和福利的灵活性更大。国家法律和实践变化—例如,一些国家要求保险公司接受所有申请人和基于健康的禁止评级变异,类似于ACA—但这不是规范。在大多数州,允许保险公司在入学和评级决定中考虑健康。 ACA和ACA前市场规则之间的一些更重要的差异在此描述。他们对提供对覆盖机的访问和确保连续和稳定覆盖的影响是在下一节中讨论的。

  1. 申请人的医疗筛查。 第一个和最明显的差异是,保险公司可以要求申请人关于他们的健康,并且通常可以否认对健康问题的人的覆盖范围。他们还可以选择在较高的溢价上接受申请人,并且在许多国家可以接受申请人,但限制覆盖范围的条款,以排除与指定健康状况相关的福利(例如,保险公司可以排除与之相关的福利哮喘)。承销决定可能因追求的覆盖范围和水平而有所不同:保险公司可以否认在申请人的申请人较低的政策中否认,申请人具有相对较小的条件,例如痤疮,但可能在更高的可扣除计划中接受它们或者没有药物报道的计划。
    正如将在下一节讨论的那样,如果最先前的先前覆盖范围在集团卫生计划中(一般是一个计划)(一般计划)根据公共或私人雇主的就业提供,但不是医疗补助或医疗保险。未经预先存在的条件排除,保险公司需要接受这些申请人(称为“HIPAA符合条件的”个人),但通常可以将它们收取比其他申请人更高的税率。各国可以为HIPAA合格申请人指定替代覆盖机制; 38个州指定了替代方案,最多指定了国家高风险池。没有健康问题的HIPAA符合条件的个人可以选择申请医学扣除的非群体政策,但这样做使它们受预先存在的条件排除规定(参见下面的医疗承保和预先存在的条件排除规定框)。
  2. 同一政策中类似人的多个评级课程。 另一个不同之处在于,对于同一地区的同一年龄的人的溢价对于相同的政策可能是完全不同的。除了差动吸烟外,同一年龄的人与同一处的同龄人面临同一计划的相同(未被补贴)溢价。在ACA之前,有许多速率分类。例如,可能有没有健康状况的新申请人的费率,可能有几个有关健康问题的“不合格”的速率层,基于他们的政策多久,人们可能会有不同的利率(持久性评分更加描述,这意味着新发行的40岁的年龄将支付比在两年前购买同一政策的40岁儿童的较低速度),这可能是根据该政策的购买方式(通过代理商,直接来自保险公司,通过贸易集团,人的职业和其他人。此外,从一年到一年中,每个班级的利率可能会因不同的百分比而变化,提高不同评级课程中类似人的差异。
  3. 政策或块的评级。 第三个区别涉及如何为保险公司提供的不同政策建立了预付款。在ACA下,所有政策涵盖相同的健康福利,估计所有预计的预期成本,在国家所有保险公司的非小组产品中的所有预计登记,特别是特定政策的保险费在客观差异上确定(即从平均成本,成本共享和提供商网络)。相比之下,在ACA之前,基于预期的人民的预期索赔费用,为每项策略(或一组政策,有时拨打一块块)建立保费,这些债权是预期在该政策或阻止的人员,预计当前和未来年。重要的是,每个策略或块的经验是独立于其他政策或块中预期的成本或结果的开发,这意味着两个几乎相同的政策可能与他们的预期成本有关与他们相关的非常不同的保险费预计会注册(实际注册的谁)。正如如下所述所述讨论所述,政策或政策块不再向新人出售(称为闭合政策或街区)可能会有更高的溢价对于与目前新登记者目前可用的政策相同的福利。 2
  4. 跨政策效益的广泛变化。 另一个不同之处在于,ACA覆盖的益处具有显着变化,包括排除整个福利等方面的诸如处方药或心理健康的选项。在ACA下,所有政策都涵盖了相同的基本健康福利,变体与成本共享和网络有关。 ACA预级政策有时对特定或完全福利进行年度或终身限制:例如,政策可能将处方福利限制在每年500美元。大多数州指定了需要由保险公司涵盖或至少向申请人提供的一些福利。
  5. 在非团体计划中切换的能力有限。 第五个差异涉及一个人在没有重新提交给医疗承保的情况下改变政策的非团体覆盖的能力。在ACA之前,被接受到非群组政策的人并不一定能够从他们目前的保险公司或其他人从续订或以其他方式转换为新的非群组政策,而不会通过医疗承保。有些保险公司有时会提供人们在更新中选出不同政策的能力(通常是采取更高成本分担的政策,以适度的速度增加),但他们不需要这样做,并且没有允许目前的保单持有人搬到不同的政策。

医疗承保与预先存在的条件排除条款

在ACA之前,保险公司经常使用个人登记者的健康,以决定其覆盖范围。  医疗承销书 保险公司收购有关申请人健康信息的过程,并利用这些信息来决定是否提供保险,提供的内容以及收取的费用是什么。非团体覆盖范围的申请人通常需要回答有关其健康和健康史的一系列问题,并且经常需要为保险公司提供授权以获得其医疗记录。在非集团市场中,保险公司通常被允许使用信息拒绝申请,接受申请人的覆盖范围,或接受申请人以更高的溢价。

A 预先存在的条件排除条款 是一个合同术语,允许保险公司在覆盖范围开始(例如,十二个月)后,如果保险公司能够表明索赔涉及政策前存在的条件,则在规定的时间内排除覆盖者的薪酬覆盖发布。国家法律在定义非群体覆盖的预先存在条件下变化;例如,在保险公司可以回顾到检测条件的程度,或者是否必须实际处理的条件或合理的人是否会寻求治疗。这种排除允许保险公司排除在医疗承保过程中不一定检测到的预先存在的益处。

虽然ACA和ACA前非团体市场规则之间存在许多其他差异(例如,允许的成本共享,年龄评级限制),但这些对具有健康问题的人们提供和持续覆盖的最有意义。最根本的,医学筛查通过初始入学时用健康划分人,并且无法切换政策可以捕获发展健康问题的人更昂贵的覆盖。下面讨论这一点的潜在影响。

ACA前非团体市场规则提出的问题,以获取覆盖范围和持续覆盖

要审查这些前ACA市场规则提出的问题,我们看看三个不同的人群:

  1. 从现有覆盖率转换和申请非群体覆盖的人
  2. 有非团体覆盖的人培养了健康问题
  3. 没有最近先前覆盖的人申请非团体覆盖范围

从现有覆盖范围到非群体覆盖范围的人

保证对维持持续覆盖的人的非群体覆盖范围是改变ACA的支持者的优先事项。 ACA的属性之一是失去覆盖资格的人可以在不考虑其健康的情况下与市场上所涵盖的其他人相同的术语获得替代覆盖范围。

大量失去覆盖范围的人可能需要或需要访问非群体覆盖范围。查看2012年至2013年期间(在ACA覆盖范围之前的24个月),关于 3200万 覆盖范围的人失去了它,并且在某个时期变得毫无保险。没有健康问题的人们留下以前的报道一般可以在市场上购买被保险的政策。有些,但不是全部,患有以前覆盖的健康问题的人可能有资格获得指定非团体政策,而不考虑他们的健康。

如上所述,在ACA之前,如果他们最近的先前覆盖是雇主计划,联邦法律在持续覆盖率之前至少18个月的人民提供保障的非团体覆盖,则提供了至少18个月的人的覆盖率。超过63天。这些HIPAA的符合条件的个人资格获得指定政策(最常见的是,在国家高风险池中的报道,但有时被指定的非小组保险公司提供的计划),没有预先存在的条件排除。他们的保费几乎总是高于可以通过医疗承销的申请人所带来的费率。

HIPAA非团体市场规定一般效果相当有限,主要是因为可用的覆盖范围可能是昂贵的。几个因素限制了HIPAA在确保访问非团体覆盖范围内的有效性:

  1. 合格。预先存在的条件排除条款的保证访问和豁免仅适用于有限的人群:最近以前的覆盖率的人是不由自主地终止和基于就业的。限制了离开雇主小组计划的人们遗漏了来自医疗补助或丢失了先前非团体计划的公共覆盖范围的人,因为他们搬出了保险公司服务的区域。一些州扩大了包括其他类型的覆盖范围的要求,但这不是一般规则。这些规定还遗漏了希望在非团体市场内切换计划的人,例如,由于其现有计划中的网络变化,或者它已无法实现(下文讨论)。
  2. 成本。联邦HIPAA便携性规定也没有限制可以为HIPAA符合条件的人员提供的指定计划收取的保费。大多数州使用高风险池来服务于HIPAA符合条件的人员,其中保费通常为非群组覆盖率估计标准保费的125%至200%。通过几个例外,高风险池中无法获得基于收入的补贴,使得具有适度收入的人非常困难。在需要保险公司才能向HIPAA符合条件的个人提供私人政策的国家,保险公司往往能够向HIPAA合资格的个人收取更高的保费;例如,保险公司可以为能够满足医疗承保标准的Hippa符合条件的个人制定单独的评级课程。一些国家限制了无法通过医疗承保的HIPAA符合条件的个人收取的额外保费。
    此外,HIPAA才会在耗尽后,延长人员的持续覆盖范围 眼镜蛇 或根据“国家延续法”。延续覆盖率可能很昂贵:COBRA保费占雇主计划的全部费用的102%,至少18个月。对于失去工作的人来说,可以难以获得COBRA,并且可能没有新的工作。
    要求延期覆盖率和相对高级保费的要求限制了能够在HIPAA下利用保证可用性机会的人数。如下所述,可以通过医疗保险的人可以节省这些费用并注册较低的计划,但他们不会获得持续覆盖的全部利益。
  3. 在相同的规定中结合保证访问和放弃预先存在的条件排除。提供了保证获得覆盖范围的保证和豁免预先存在的条件排除条款的法律,该条款往往是昂贵的。健康且可以通过医疗承保的HIPAA符合条件的个人可以获得非团体政策,但少于一般为HIPAA合格人员提供的政策,但在选择更便宜的政策时,他们有时会将自己暴露在新的预先存在的情况下除了他们的连续覆盖率至少为18个月的情况下,排除期。许多人甚至可能无法理解他们正在制定这个权衡。

留下雇主小组覆盖或想要维持持续覆盖的医疗补助的不同类型的问题是许多非群体政策中的利益的限制。 ACA下非群体覆盖范围的重大变化之一是建立相当综合的基本健康福利包。特别是,ACA前非群组政策对心理健康福利有重大限制(适用于拥有50多名雇员的雇主的雇主集团计划的心理健康奇偶级要求,并未适用于非团体覆盖范围),除非国家要求,除非通常排除许多政策的覆盖范围,也没有涵盖与怀孕或常规交付相关的成本。一些国家的高风险池是唯一有健康问题的唯一有资格的个人的选择,对处方的覆盖范围有严格的限制。3,4

在ACA之前,非团体覆盖率明确不太全面,而不是雇主集团覆盖范围。非群体登记股的大量股份没有常规的报道 产假,药物滥用或心理健康服务,政策对处方药或心理健康服务的年度效益限制相对较低的政策并不罕见。尽管保险公司能够在大多数情况下医学筛选申请人,但它们仍然对购买者选择覆盖范围的更大机会的福利来施加重大限制。与集团市场不同,雇主选择所有员工的福利水平,保险公司对非集团购买者谨慎,他们愿意为更全面的福利支付相对较高的成本。这些福利限制以及下一节中讨论的评级问题意味着非团体市场对许多人来说不是一个很好的长期覆盖选择,包括那些想要开始家庭或制定精神健康问题的人。

参加非团体覆盖的人培养健康问题

保持连续覆盖范围的另一个方面是能够在合理的基础上保持覆盖范围。在ACA之前,非群体覆盖率通常保证可再生,这意味着登记者有权通过支付保费来重新覆盖其覆盖范围(有某些有限的例外)。保险公司还普遍不允许根据入学人的个人健康或索赔改变续订保费。然而,保险公司通过选择性地将业务划分为新的登记者,并通过某些评级方法来获得更高的保费,而不是在注册后发育健康问题的登记者。如上所述,非群体覆盖的人通常无法切换运营商或转移到新的政策(在开放的业务块中),除非他们可以通过医疗筛查。因此,他们可以发现自己基本上锁定了升级的政策,这是难以承受的升级。

这可能发生多种方式。医疗承保进程允许保险公司保护自己免受逆向选择(见下面的不利选择框的问题),但它也会产生复杂的动态,即使在健康状况良好的人被接受覆盖后,也可以通过健康进行风险。医学筛选的新申请人以及不健康的申请人,产生一组健康的新登记者,其预期的索赔费用在短期内可能有意义地低于人民平均混合的成本。在ACA之前,这些登记者的预期低成本将被加强,因为本集团通常会受到第一年的预先存在的条件排除条款,该规定被淘汰了索赔未覆盖的预先存在的卫生条件的申诉医疗承销过程。然而,随着时间的推移,一些登记群体会产生健康问题,而本集团的平均成本将每年增长;在入学后三四年内,本集团的预期成本将大致相当于人民平均混合的预期成本。这有时被称为“承保佩带”。在任何特定时间,保险公司将有一群最近被承销的登记者,预计费用相对较低,其他群体注册了不同的时间,倾向于纳入更糟糕的平均健康状况。如果保险公司将这些旧产品封闭到新的登记册 - 并允许他们中的健康登记者注册新的,医学承保产品 - 现有登记者的保费随着时间的推移而升级,并且具有医疗条件的人基本上将被困在那些更高的人中保费,因为它们无法切换到其他覆盖范围。

不利选择问题

在ACA之前,保险公司在非团体市场中使用了医疗承销,保护自己及其保单持有人免受不利选择。与向大型雇主团体提供的覆盖范围不同,保险公司在接受新集团时,保险公司预计会融合更好,更糟糕的健康风险,非团体覆盖范围是以人员卖出的人。虽然几乎每个人都想有健康保险,但具有高或持续的健康需求的人更有可能以任何特定的价格注册,这一趋势被称为不利选择。不仅在决定是否购买覆盖范围的决定,而且在关于获得的覆盖范围的决定(较差的健康人员倾向于想要更全面的福利和成本分摊)的决定,以及不论是否为之保持覆盖范围(在更好的健康状况方面更有可能在溢价增加面前覆盖范围或移动到更少的覆盖率)。健康保险的相对较高的成本使得不利选择更多急性(保费可能是每月预算的大部分,因此如果他们认为他们需要它,更健康的人会更健康地放弃覆盖。这尤其特别是登记额支付全保费的非团体市场问题。

有几种方法可以反映其评级和注册实践率的这些差异,而这是在入学后发挥健康问题的人可能出现问题的地方。一种选择是为了保险公司,将新的和现有的登记者组合在积极销售的业务块(称为“在此处”)中,以便新登记者的低预期成本可以帮助抵消已覆盖的登记者的更高成本。只要有一个合理的人流进入和离开块,保费可以保持合理地传播整个组。保险公司还可以在平均预期的入学时间内汇集每个私人登记群的预期总索赔。这需要为早期的预期成本收取新的和早期持续时间的入学人员,留出一部分溢价(即创建储备金)的一部分,该部分可用于抵消那些保留其政策的人的更高成本更长的时间。

但是,有些保险公司可能不希望汇集新进入者的成本较低,以更高的长期登记者的成本。例如,具有较大和较大的业务块的保险公司可能会发现,没有现有业务的保险公司对保险公司的新登记者进行竞争,因为这些保险公司将具有更高的新健康登记册比例,并且可以为新业务提供较低的利率,特别是如果新的承运人没有保留承保磨损的影响。保险公司还可以基于新方法制定一组新的政策(例如,策略与负责人护理组织(ACO)网络共享风险),在那里它不希望汇集其现有政策的汇率确定率。保险公司也可能希望通过对新登记者更具竞争力来提高市场份额,这将通过将新登记型更接近预期的第一年成本的溢价来实现这一目标。

想要减少更新和长期登记者的保险公司有几种方法可以这样做。一个是使用注册的持续时间作为显式评级因素。采用斡旋的保险公司可以将初始率设置为新的登记者,但每年需要相对迅速地提高它们(普遍上升的上升的增加),以便在以后的持续时间反映其更高的预期要求。另一种选择是保险公司,以停止在营业块中销售新登记的政策,将他们指导在没有任何现有登记者的新业务块中的新政策。由于保费根据具体政策或业务块的预期成本,因此新政策的保费无需反映已关闭块中现有登记者的成本,并且关闭块的未来保费将反映相对较高现有登记者的平均成本。

这两项做法都最终损害了发展健康问题的登记者。在持续额定值或封闭块下面临相对较高的保费的登记者将寻找更低的成本替代品。能够通过医疗筛查的更健康的登记者将转向更低的成本政策(基本上从新进入者重新开始),而无法移动的健康问题的人将不得不留下并支付收取的更高的保费。新一轮较高的保费将导致更多的更健康的登记者离开,导致剩余和更高的保费预期成本,这是一个将继续,直到大多数登记者离开街区。

没有最近先前覆盖的人申请非团体覆盖范围

在ACA之前,有很多人没有健康保险,其中许多人已经长时间没有报道。5 人们未经保险的主要原因是其成本,尽管在某些情况下,人们因健康而无法获得覆盖率。6  两个因素有时会一起工作;许多州都有高风险的池或类似于健康问题的类似选择,否认非团体覆盖,但高额保费和其他局限性可以使这些选项难以承受,池入学相当低。

正在讨论高风险池作为ACA替代建议的重要组成部分。在2011年底,大约227,000人在2011年底注册了35个国家高风险池,包括HIPAA符合条件的个人,该个人等于非团体市场入学的25%以上。7  一些具有相对较低的保费的州,例如马里兰州,威斯康辛,明尼苏达和俄勒冈州,他们的人民份额占据了更多份额。8  在国家高风险池中的入学们随着联邦预先存在的条件保险池开放,在ACA下创建和资助,该群体在ACA下提供了许多以前将在州池中覆盖的人。

国家高风险游泳池在福利,保费和资金方面变化。9  如上所述,在许多状态下,高风险池作为覆盖符合Hippa符合条件的人的状态指定机制。有一些共同的主题:溢价通常被计算为非小组市场估计标准保费的百分比(通常为125%至200%的标准保费);预先存在条件的覆盖范围有限于入学后的一段时间;游泳池通常提供了多种效益选项,大多数州都有终身福利限制和少数年限;保费没有涵盖福利成本,州和联邦支付补贴的差异(一些国家有专门的收入来源)或对保险公司的评估。

因素的组合限制了ACA前州高风险池的吸引力。相对较高的保费使覆盖范围难以为具有低或适度收入的人提供负担,而且只有几个国家对低收入登记者有补贴。此外,游泳池通常具有未存在的成因排除期,其没有HIPAA符合条件的个人,这意味着人们必须支付不涵盖使他们有资格获得高风险池的疾病的覆盖范围第一个地方六个月到一年或更长时间(取决于国家)。一些州池也有一些或所有福利的年度限制,而大多数人都有终身利益限制。鉴于众多人口,这些限制可能影响成本高的慢性病条件的那些,例如持续需要昂贵的处方。

一些国家通过要求所有保险公司(或在某些情况下,一个或多个指定的保险公司)接受申请人来解决有健康问题的人,即使它们处于良好健康状态。这些国家的保费趋于高于允许医疗承销的溢价,这有限地参与非团体覆盖率,并使覆盖范围更加难以为具有适度收入的人提供负担。

讨论

在ACA前非团体市场的各个方面使得健康问题的人们难以获得并保持非团体覆盖。更换ACA的任何提案都必须确定这些之前的保险实践中的哪些(如果有的话)将再次被允许。医疗筛查是最明显的障碍,结合了HIPAA符合条件的人的高溢价成本。即使是在健康的时候购买覆盖的人有时无法保留它,因为某些评级方法可能导致他们的保费螺旋。返回较少的结构性,较少的监管非团体市场提出了关于如何在访问和覆盖费用的情况下对健康问题的影响。健康保险承保和评级是复杂的,并审查了ACA预先运营的产品如何提供有关在替换ACA市场结构的情况下有关健康问题的问题类型的信息。