潜在变化对埃里萨的影响:卡波尔,其他大型公共雇主和大型加利福尼亚州卫生计划的诉讼和吸引力– Report

潜在变化对埃里萨的影响:

卡波斯,其他大型公共雇主和大型加利福尼亚卫生计划的诉讼和吸引力

1998年6月

由Coopers.& Lybrand L.L.P.
Sandra Hunt,M.P.a.
John Saari,M.a.a.a.
凯莉·雷鬼,J.D。

背景

员工退休收入担保法(ERISA)目前抢先与禁止拒绝或延迟卫生福利有关的国家法律,以至于这些法律与私营雇主赞助的健康福利计划有关。这种州法律的抢先保护了根据此类法律的法律诉讼保证健康福利计划的私人雇主;法院发现,抢占的范围也延伸到对保险公司和HMOS的诉讼。 Erisa在这种情况下提供了独家提供的疗法大道,这通常仅限于拒绝福利的价值,在某些情况下,合理的律师'费用。 Erisa不允许惩罚性赔偿或非经济损害赔偿。

此外,埃里萨此外,私营员工健康福利计划下的申诉和上诉程序。申诉和上诉流程为个人提供了一个机会,以在诉诸法院制度之前解决与健康计划的差异。管理ERISA的劳工部计划颁发规定要求私营部门员工健康福利计划的申诉和上诉程序,以满足某些标准,包括解决上诉的时间框架。目前的学习和上诉规则在福利的索赔类型(例如,紧急情况与非紧急情况)之间,不需要外部上诉程序。

立法提案

大会立法包括缩小Erisa抢占范围的提案,允许个人在缔约国法律原则下促进员工健康福利计划和参与卫生计划管理的其他各方。许多账单还被引入修改Erisa并授权使用特定的申诉和上诉程序,例如对紧急服务有关的索赔的速度较快的周转期,指明在内部申诉和上诉过程中进行决定的方式,并要求有机会对某些上诉的第三方审查。

要求使用特定申诉和上诉流程以及允许个人向申请管理组织和涉及私营员工健康福利计划的其他各方使用的含义难以量化。然而,埃里萨未覆盖的国家和地方政府雇主的经验可能是说明性的。由于这些计划尚未根据国家法律的诉讼屏蔽,因此他们的申诉和上诉程序以及其健康利益计划所经历的诉讼发病率可能是估计可能由雇主经历的诉讼频率有用的有用信息来源如果埃里萨的范围缩小,私营部门的健康计划。

方法

要收集有关国家和地方政府雇主经验的信息,我们在行业内使用了联系人以及以前的项目,以确定负责管理计划的个人'申诉和上诉流程以及熟悉和/或参与三个大型政府实体的诉讼经验,提请群体健康保险覆盖范围。我们确定的实体是加州公共雇员退休系统(Calpers),洛杉矶统一学区(Lausd)以及科罗拉多州员工福利计划的状态。

Calpers为大约一百万成员提供医疗保健覆盖范围。洛杉矶覆盖大约70,000名成员,科罗拉多州员工福利计划涵盖约30,000名成员。卡波斯涵盖了活跃的员工和退休人员,而Lausd和科罗拉多州员工福利计划只为活跃员工提供医疗保健覆盖范围。在这些雇主中的每一个的托管监护计划中的入学人员是80%或更高,卡波人和科罗拉多州员工福利计划,拥有80%的管理护理入学和洛杉矶洛杉矶,洛杉矶在汉诺斯州或基于HMO的HMO的服务点计划。

在收集我们的信息时,我们对具有广泛参与的个人进行了多次电话访谈,这些人的行政上诉和诉讼经验对于这些政府赞助的健康福利计划。我们寻求有关与这些组织经历的上诉和诉讼相关的频率,性质和成本的信息。采访的个人在延长的一段时间内直接参与其组织的上诉和诉讼,从七到十四岁到十四年。此外,对于CALPERS,我们审查了覆盖小册子,内部程序,立法和法规的证据,以获得对现有上诉程序的更完整的理解。

发现

每个计划都有一个内部申诉和上诉系统,为个人不同意索赔决定的人建立。方案申诉和上诉规则要求上诉过程的每一步在转移到解决申诉的下一步之前都要耗尽。在大多数州法律下,包括加利福尼亚州和科罗拉多州,个人必须在邦法院诉讼之前排出可用的行政程序。因此,一个计划 'S的申诉和上诉系统提供了一个论坛,其中许多福利纠纷得到解决,避免需要针对健康计划,管理员或雇主提出诉讼。

Calpers上诉程序

卡波斯有一个正式的多级吸引力结构。该方案的法律和监管基础是加州政府规范的第22815条,并于加州法规准则第555.1条。 CALPERS要求上诉程序包括在与CALPERS合同的每个HMOS和PPO的覆盖小册子的证据中。此外,CALPERS为其成员制定了一般程序,以便其成员理解上诉过程。该宣传册对该成员代表自己或自己的那些上诉情况特别有用。

多级上诉过程涉及健康计划,管理员或HMO的内部上诉程序,以及对CALPERS的后续吸引力。每次连续阶段只能在耗尽上诉程序的前阶段之后可用。虽然未针对每个阶段中的所有步骤指定时间限制,但该过程的每个阶段都包括时间限制。例如,个人必须在上诉的行动后30天内提出他或她的初步反对的计划。

对健康计划,管理员或HMO的上诉通常涉及两到四个步骤,具体取决于个人接收到覆盖的计划。四步内部上诉程序包括:

  1. 初步反对行动;
  2. 要求重新考虑;
  3. 请求行政审核;和
  4. 对健康计划的终审'S消费者呼吁部门。

1995年,加利福尼亚州颁布了HMO上诉流程的额外要求,该过程在上诉的每一阶段建立了30天的时间限制以及生命威胁情况的加快上诉程序。这些法规于1996年4月和1997年1月生效,包括报告要求,对非合规性的处罚和HMO资助的收费于公司部门(加利福尼亚州的HMO监管机构)。这些改革产生的健康计划上诉过程可能需要60天,所以所有信息都是由成员正确提供的,该会员不使用加急上诉程序。在本立法之前,上诉过程可能需要90天。

在耗尽计划时'■内部上诉过程,个人可能能够吸引卡波斯,其中有三步上诉程序:

  1. 一个非正式的“consult and confer” process;
  2. 行政法法官面前正式听证程序;和
  3. Calpers行政委员会的正式决定。

如果上诉诉讼,加利福尼亚州法律保护卡波斯免受惩罚性损害奖项。这种免受惩罚性赔偿的保护不会延伸到健康计划。

该会员负责安装上诉的法律成本,不包括任何卡波特人员费用。虽然许多加利福尼亚州汉博斯使用绑定仲裁,但与卡波人合同的汉博斯必须接受卡路伯勒上诉过程。因此,所有Calpers成员都可以访问外部上诉过程。卡伯'员工认为成员使用卡波人's申诉过程无论由否则适用的HMO有任何约束性仲裁要求。

CALPERS上诉过程可用于通过签订卫生计划,管理员和HMOS行为的索赔。例如,该过程可用于有关涵盖服务不当金的决策的上诉,否认服务和资格确定的覆盖范围。上诉过程特别排除了医疗事故问题的问题,卡波斯在其证据表明覆盖宣传册的证据中可以明确,这些手册对卡波斯的吸引力无法与医疗保健说明。

卡波克人上诉和诉讼经验

1991年至1997年的七年期间,卡波斯表示,上述上诉程序的行政听证阶段(第2阶段第2阶段)决定了大约60份上诉,每10万名登记率为0.9上诉。这些上诉中提出的问题通常涉及否认福利和报销纠纷。潜在的医疗条件通常不是危及生命。在员工估计之前,员工估计,员工的平均内部成本为准备行政法法官以10,000美元。

在同一时期,十五和二十个上诉之间达到民事诉讼程度,每10万名登记率为0.3(即,该成员对由上诉过程产生的决定不满意,并向法院进行。这些民事诉讼诉讼被谴责健康计划)。大约十二个案件有关否认福利和福利排除。这些上诉的医疗状况更为严重,通常危及生命。这些病例中的大多数涉及自体骨髓移植治疗乳腺癌,当该程序被排除在基于其实验性质时。两三种案例涉及资格问题。两种案例涉及二十四小时熟练护理的覆盖,以及一个涉及自闭症儿童的康复服务的覆盖范围。

这些案件的大多数情况是在审判之前解决的;在许多情况下,申诉人至少收到了在结算中所要求的服务的部分付款。重要的是要注意,大量案例涉及癌症治疗快速发展面积的实验程序。有可能在未来发生涉及诉讼群体的类似事件在医学进步的实验程序中,表明有效治疗危及生命的疾病的承诺。

其他大型公共雇主的经验

我们还采访了洛杉矶统一学区(Lausd)的管理员以及科罗拉多州员工福利计划的状态,这两者都在与卡波斯使用的规则相似的规则下运作。在过去的十四年里,洛杉矶的工作人员只能记得三个导致诉讼的上诉。其中一个案例包括乳腺癌的自体骨髓移植。另外两种情况涉及资格问题。在过去的七年里,科罗拉多州员工福利计划的国家有三个上诉到达诉讼阶段。其中一种病例涉及乳腺癌的自体骨髓移植。

概括

所有三个方案报告的诉讼率非常低,每年每100,000名入学人员的速度为0.3至1.4例。随着该计划所涵盖的人数增加,每10万名登记者的诉讼率下降。达到卡路伯行政听力阶段的申诉每年编号为每10万名10万名。假设每个案件的平均成本为10万美元,卡波斯的估计数量为行政听证会费10,000美元,与诉讼相关的每月每月每月成本范围在0.03美元至0.13美元之间。

行政上诉和诉讼的频率反映了Calpers,Lausd和Colorado员工福利计划的实际经验。这一经验最有用于估计计划提案国的行政上诉和民事诉讼暴露。将需要将拟议修改的具体特征与Erisa的修改进行比较,以确定使用这些估计预测变革影响可能需要的任何调整。在可能影响任何上诉过程的频率和成本的因素中,是内部时间限制,惩罚性或其他损害的可用性以及政府和非政府计划赞助商之间的上诉和诉讼的任何差异。

对卫生保险公司和汉博斯的影响

由于卫生保险公司和汉诺斯州更积极地参与福利计划的管理,并且不享有与其成员的员工/雇主关系,因此可能会受到比计划提案国更大的上诉和诉讼风险。卫生保险公司和汉诺斯州是否易受惩罚性赔偿赔偿赔偿奖取决于相关的国家法律。这些卫生计划可能受到联邦规则的关于上诉程序,如果签订责任改革,可能会被颁布。

我们已经确定了关于加利福尼亚州大型健康保险公司和HMO诉讼频率变化的两个数据来源,这些数据提供了与卫生保险公司和汉诺斯州埃里达保护部的修改相关的成本。这些包括:

  1. 计划'S诉讼经验在1987年在飞行员vieve v的决定之前的诉讼经验。DedeSux,其中美国最高法院举行的是,埃里塔举行了基于国家法律对保险公司进行保险公司的诉讼,包括索赔加工的不当,包括决定的措施支付索赔;和
  2. 计划'在个人健康保险市场的诉讼经验。

载体'诉讼经历

值得注意的是,加利福尼亚州承运人在最高法院之后的福丽莎覆盖的计划下诉讼和确定所带来的福利的诉讼加工的诉讼程序的诉讼率显着下降'S 1987在试验生活中的决定。 1985年至1988年,该载体每10万名成员报告平均3.2个诉讼案件,这主要反映了小组卫生计划的索赔,尽管该图还反映了与个别计划有关的一些索赔。我们的受访者报告说,消费者的律师通常会试图将索赔作为一个团体的代表,而不是个人的代表,因为被认为是更大的成功概率。

在最高法院之后 'S统治认为,Erisa Prempting关于不当索赔加工的案件,诉讼情况下降到每10万人2.4。 (此数字还包括群体和个人覆盖案件。)总诉讼经验的这种变化占25%的减少,尽管重要的是要注意,不可能将集团和个人索赔之间的诉讼经历分开时间段。

个人覆盖范围

Erisa不适用于个体健康保险范围,积极在个人健康保险市场的健康计划一直受到国家法律规定的诉讼。从1993年开始,我们审查的健康计划开始跟踪与个别保险政策有关的诉讼与与集团卫生计划有关的诉讼。该计划经历了每年10万名成员的诉讼,与1993年1月至1996年6月至1996年6月的个人报道,相比之下,集团保险所涵盖的成员平均每10万人。

个人和团体覆盖范围之间的诉讼经验差异可能是部分归因于起诉苏的差异,内部和外部上诉过程的程度,以及与个人计划的个人的医疗保健需求和个人情况的差异。这些个人购买保险的个人可能具有更大的医疗保健需求,或​​者与那些获得员工福利的覆盖范围的人相比,保险利益的所有权有更大的所有权。此外,许多单独的政策包含对益处的具体限制(称为“riders”)如果成员试图获得从其福利计划中排除的服务的覆盖范围,可能会导致额外诉讼。因此,绝对的外推不能对经验的差异进行,尽管数据可用于获得对诉讼率的潜在变化的大小级的理解。

一般成本影响

评估卫生计划费用责任潜在变化效力的重要思考是赔偿或结算和索赔人的索赔人数的平均成本。每10万名计划成员每10万美元的诉讼率为每10万美元的平均成本,每人每月每人0.27美元。该金额占溢价的约0.25%。如果此速度为双倍,与诉讼相关的健康计划保险费将增加至0.54美元,或约0.5%的溢价。请注意,这里提供的数字仅用于说明目的;我们不相信将一个健康计划的经验带到整个托管保险保险市场将有效。

责任变动的效果可能有可能因销售健康保险的人而目前在个人保险市场中积极活跃的健康计划而有所不同。提供个人保险的计划可能会有更大的经验与医疗事故和其他福利问题有关的诉讼。仅提供小组保险范围的健康计划可能会看到其诉讼经验和相关成本的更大变化。卫生计划是否使用具有约束性仲裁来解决案件可能影响其诉讼经验;具有约束力仲裁可能会减少将到达法院的健康计划覆盖范围的分歧次数。最后,卫生计划的规模可能会根据卫生计划的入学增加,每月每位成员每月每月的每位成本影响这些成本。

结论

我们采访了三位大型公共雇主,这些雇主不受埃里萨保护的诉讼经验。所有这三个报告的诉讼率很低,每年每10万名登记率为0.3至1.4例。随着该计划所涵盖的人数增加,每10万名登记者的诉讼率下降。达到卡路伯行政听力阶段的申诉每年编号为每10万名10万名。我们采访的团体具有强大的内部上诉程序。此外,申诉过程的其他特征可能有限达到民事诉讼阶段的案件数量。这些包括:

  • 有限的惩罚性赔偿金;
  • 有问题的雇主都是公共雇主;可能是公众员工与私营公司的雇员有不同的诉讼倾向;和
  • 计划赞助商特别不对医疗必要性确定。

我们认为,这里讨论的信息提供了有关诉讼率的潜在变化,可能因埃里达保护的规则而导致的诉讼率的潜在变化。这种规则变化的净效应难以项目,因为行为模式可能随着法律的变化而变化。对该立法变革的影响的评估应考虑到可能与卫生计划责任的变化同时并发的内部和外部上诉程序的类型。还可能发生卫生计划行为的变化,包括松动或澄清利用审查标准。如果健康计划通过松动利用审查标准造成责任的变化,以避免暴露于一些诉讼,可能会增加利用率增加的医疗保健成本。如果卫生计划通过澄清其标准并将这些标准传达给提供者和卫生计划成员,卫生计划成本可能几乎没有变化,或者可能降低与利用变化有关。

在澄清埃里达保护对健康计划和汉诺斯州的应用前后加利福尼亚州的一个大型健康计划的经验还提供了有关诉讼率的潜在变化的信息。对于该卫生计划,澄清ERISA保护时,诉讼率下降了25%。如果责任规则发生了更改,则可以预计此速度将返回1988年第1988级。在此诉讼中,此卫生计划的诉讼成本变更为溢价的约0.25%。

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