在托管保育计划中保护:建议联邦立法的并排比较– Report

拟议联邦法立法对托管保健计划的拟议联邦立法的并排比较

Nicole Tapay,Karen Pollitz,Jalena Curtis

乔治城大学医疗中心卫护研究与政策研究所

1997年7月18日

问题摘要

在过去的十年中,越来越多的美国人通过HMOS,PPO和其他类型的管理实体接受了他们的医疗保健覆盖。营销护理的影响越来越大,导致消费者和国家和联邦政策制定者提出了关于该系统内的消费者,提供商,雇主,购买者和保险公司的适当作用和权利的问题。令人担忧的领域包括:1)计划是否为消费者提供足够的访问和选择; 2)使消费者能够提出上诉计划决策的适当方法是什么; 3)消费者对其健康计划的信息有什么权利。

大多数州都有基本的保护,规范了待缔约国受州法律的汞和管理护理计划。此外,该领域近期国家立法活动飙升,这增加了一些法律的复杂性和特异性。在联邦一级,医疗保险目前对托管保管计划与该计划承包的核心征收了某些要求。医疗补助管理护理的联邦标准有点普遍;随着各国对需要托管保险入学的举措,已提出联邦立法,以加强对医疗补助受益人的保护。同样在联邦级别,埃里萨管辖自筹资资金雇主计划,对此类计划的规定载有最小的要求,而且几乎没有专门针对此类计划的受管护理组成部分的保护。

在第105大会中,已经引入了几个不同范围的账单,以解决与消费者和提供者保护有关的卫生计划的疑虑。此外,国会预算和解条例草案提出了Medicare和Medicaid的这一领域的几种变化。本文件是这些领域中许多领先联邦账单的并排比较。它首先是对并排比较表中包含的账单的简要说明。房屋和参议院预算和解条例草案(房屋和参议院预算条例草案)的医疗保险和医疗补助条款于I部分中提出。在房屋和/或参议院中介绍的八条账单,由第II部分主题提出。

请注意 :本文件包括某些缩略语;其中许多是定义的“Definitions”文件末尾的部分。

H.R. 2015..–与Medicare管理护理有关的房屋预算账单/规定

房屋预算账单将建立一个新的Medicare管理护理计划MedicarePlus。计划选项包括各种协调的护理计划。重要的是,此选项并不排除Medicare eligiges选择传统的服务费用Medicare计划。房屋预算条例草案包括与信息披露,GAG规则,申诉程序,质量保证,提供护理,专家,紧急服务,护理,提供者,提供商的持续性,提供商赞助的组织的偿付能力标准以及执法问题。

房屋预算条例草案要求计划向联邦当局和登记者披露指定信息。它还包括具有内部和外部机制的申诉/上诉系统,包括所有申诉和上诉的时间限制和审阅者要求。为先前授权确定建立了时间框架。为内部质量保证建立最低要求。房屋预算条例草案要求计划在合理的时间范围内提供服务区域的提供商,并涵盖适当的专业治疗。

房屋预算账单载有提供者赞助的组织(PSO)的过程,以从指定类别内的国家法律接收联邦豁免。 PSO的偿付能力标准将在联邦一级设定。房屋预算账单还阐述了公开的入学和信息要求,以促进医疗保险选择中的受益人选择和流动性。

地位 :由1997年6月25日通过房屋,并在和解会议委员会等待行动。房屋预算账单包括管辖委员会(商业和方式)通过的两种单独的Medicare提案,并具有一些轻微的变化。

S. 947..–与Medicare管理护理有关的参议院预算账单/规定

参议院预算法案将建立一个新的Medicare管理护理计划,Medicare Choice。一般而言,参议院预算法案与房屋预算票据非常相似,差异在附加的并排图表中突出显示。计划选项包括各种协调的护理计划; Medicare Eligibles仍可选择传统的服务费用。参议院预算条例草案包括与信息披露,GAG规则,申诉程序,质量保证,提供护理,专家,紧急服务,护理,隐私,提供者保护,提供商赞助组织的偿付能力标准以及执法问题。

参议院预算条例草案要求计划向联邦当局和登记者披露指定信息。它还包括具有内部和外部机制的申诉/上诉系统,包括所有申诉和上诉以及审阅者要求有限的时间限制。为先前授权确定建立了时间框架。为内部质量保证建立最低要求。参议院预算法案要求计划在合理的时间范围内提供对其服务领域的提供商,并涵盖适当的专家待遇。

参议院预算法案阐述了提供者赞助的组织(PSO)的进程,以获得国家法律的豁免。 PSO的偿付能力标准将在联邦一级设定。参议院预算条例草案还阐述了公开入学和信息要求,以促进医疗保险方案中的受益人选择和流动性。

地位 :由参议院于1997年6月26日通过,并等待和解会议委员会等待行动。

H.R. 2015..–与医疗补助管理护理有关的房屋预算账单/规定

House Budget Bill纳入了所选的消费者保护标准,用于医疗保险登记册。房屋预算账单包括与GAG规则,申诉程序,质量保证,提供护理,专家,紧急服务以及关心连续性的要求。它需要计划允许女性登记者访问,恕不另行授权,向产科医生/妇科医生进行常规护理,并将此类医生视为其主要护理提供者。它要求计划建立符合联邦标准的内部申诉程序,包括考虑的及时性。它需要计划遵循质量标准。房屋预算账单还禁止限制供应商和患者之间的医疗通信。

地位 :由1997年6月25日通过房屋,并在和解会议委员会等待行动。

S. 947..–参议院预算账单/条文与Medicadat Carmed Care

参议院预算法案阐述了注册管理护理计划的医疗补助受益人的保护。参议院预算条例草案包括与信息披露,申诉程序,质量保证,利用审查,提供护理,专家,紧急服务,与涵盖的福利,歧视,关心的持续性以及执法问题的保护。它允许各国授权托管护理计划的入学作为收到医疗补助范围的条件。受益者通常必须选择至少有两个计划,尽管各国可能在某些情况下放弃农村地区的这一规则。各国可能不会为某些更脆弱的医疗补助受益人授权托管护理入学。参议院预算条例草案建立了与信息披露的标准,获取护理,专家获取,并获取紧急服务。它需要计划建立申诉程序,为先前授权系统规定及时性的一般性要求,并提供质量保证标准。它禁止计划承包商和分包商的平衡计费。它建立了医疗补助管理计划的金融健性的标准,并授权秘书对不遵守参议院预算法案的计划实施新制裁's requirements.

地位 :由参议院于1997年6月26日通过,并等待和解会议委员会等待行动。

S. 644. –D'Amato/
H.R. 1415. –Norwood

本条例草案为管理保险计划建立了消费者保护标准,包括保险和自我保险。标准地址信息披露,GAG规则,申诉程序,利用审查,质量保证,提供护理,获取专家,紧急服务,护理连续性,隐私,实验疗法,提供者保护,歧视,最低偿付能力和执法问题。该法案要求计划向入学人员,预期登记,卫生专业人员和提供者披露指定信息。对审核资格的时间限制和限制是为内部审查申诉和上诉的内部审查;对于UR先前授权确定,也指定了时间限制。该法案要求具有指定组件的内部质量改进计划。登记者必须在必要时进行专业治疗,并且当提供商的变化可能会扰乱护理的连续性时,必须继续覆盖。计划必须提供具有公平合理的保费提供服务点选项。必须涵盖紧急服务,并且必须始终可以访问。各州可能会对比尔规定的要求更加严格的要求。

地位 :1997年5月在劳工和人力资源委员会举行了听证会。没有采取委员会或立法行动;与本条例草案相似的规定已纳入房屋和参议院预算票据。 House Companion Bill到S. 644是H.R.1415(Norwood)。

S. 373.–Kennedy/ H.R. 820–Dingell

该法案载有保险计划的消费者保护标准,包括保险和自我保险。标准地址信息披露,GAG规则,申诉程序,利用审查,质量保证,提供护理,获取专家,紧急服务,护理连续性,隐私,实验疗法,提供者保护和执法问题。该法案要求计划披露指定的信息,每月更新到国家当局,登记和公众。该法案还概述了具有内部和外部机制的申诉/上诉系统,包括所有申诉/上诉的时间限制和审阅者要求。对于UR先前授权确定,也建立了时间框架。建立内部质量保证的最低要求,包括秘书指定的最低统一数据。该法案要求计划通过专家涵盖待遇,并且在提供者不再参与后,需要在指定期间的关注。如果紧急服务是有关的好处,则尚未提前授权的覆盖范围,并不考虑提供者是否参与。为了帮助覆盖选项,提交投诉以及调查登记入学差的情况的消费者,该法案要求建立国家健康保险监察员。允许各国对计划施加更严格的要求,而不是条例草案中概述的计划。

地位 在房子里,H.R.820(Dingell)中引入了与S. 373类似的账单。与S. 373不同,H.R. 820不修改Erisa。

S. 346. –Wellstone

该法案载有保险计划的消费者保护标准,包括保险和自我保险。标准地址信息披露,GAG规则,申诉程序,利用审查,提供护理,获取专家,紧急服务,隐私,提供者保护,歧视,最低偿付能力和执法问题。该法案要求计划以标准化表格披露指定信息,以向州官员透露未来的个人和您的信息。该条例草案还建立了内部,外部/独立和加急审查的指引,这些申诉审查将通过联邦法规进一步发展。描述了强制性UR程序的要求,并开发了用于证明UR程序的其他标准。该法案阐述了提供商凭证的标准,并要求各国制定统一的凭证要求。“Meaningful”需要获得专业治疗,并且具有慢性条件的登记者必须根据适当​​地接受对专家的持续直接访问。必须涵盖紧急服务,并且必须始终可以访问。国家是为消费者信息,咨询和援助建立办事处,卫生保健,教育和协助消费者有健康保险问题。各国可能会通过与法案中的等于效果或更严格的要求。

地位 :参议院劳工和人力资源委员会和参议院财务委员会举办了关于商业和公共计划的医疗保健质量的主题。没有对此特定条例草案举行的听证会,也没有采取委员会或立法行动。

S. 864.–Chafee/Breaux

该法案阐述了注册管理护理计划的医疗补助受益人的保护。该法案允许各国作为收到医疗补助范围的条件授权托管护理计划的授权。受益者通常必须选择至少有两个计划,尽管各国可能在某些情况下放弃农村地区的这一规则。各国可能不会为某些更脆弱的医疗补助受益人授权托管护理入学。该法案建立了与信息披露的标准,获取护理,专家获取,并获取紧急服务。它建立了通过具有慢性条件的患者专家的Ob-Gyns提供的特定标准,以便妇女的妇女和护理。该法案要求计划建立申诉程序,规定了先前授权系统的及时性的一般性要求,并提供了对入学家申诉和质量保证标准的外部审查。它禁止平衡对提供商和患者之间的医疗通信的余额和限制。它建立了医疗保险计划的金融健性的标准,并授权秘书对不遵守该法案的计划实施新制裁's requirements.

地位 :此账单的某些部分出现在参议院预算条例草案中,其他部分出现在房屋预算账单中。

H.R. 586. –Ganske

该法案在集团和个人保险公司的医疗通信领域建立了消费者保护标准,包括集团卫生计划。标准讲述GAG规则和执法问题。虽然类似的账单S. 449(Kyl / Wyden)在并排的单独票据中,HR 586的描述突出了HR 586和S.449之间的主要区别。S. 449禁止对医疗通信的计划限制,并建立违反本规则的货币处罚。此外,H.R.586还规定,虽然计划可能不会限制此类通信,但实体运营计划可能会对基于宗教或道德定罪提供的服务的限制。 S. 449包括有点不同“conscience clause.”

地位 :在第104届国会期间,本条例草案的听证会由房屋委员会的卫生小组委员会举行的方式和手段。此外,众议院商务委员会的健康和环境小组委员会还举行了一名听证会,该核查专注于管理护理计划中的GAG规则以及立法是否有必要解决问题。 1996年7月,全商贸商务委员会在开放的标记会议上举行会议,并根据声音投票向房屋报告的条例草案命令。没有进一步行动。在第105届国会期间,本条例草案的部分已在房屋预算和解条例草案中注册成立。看上面。

H.R. 815. –Cardin

本条例草案在集团和个人保险公司,集团卫生计划,医疗保险(HMOS和竞争医疗计划),医疗补助和Medicare选择计划中建立了消费者保护标准。标准地址应急服务,信息披露和执法问题。该法案载有未经事先授权的紧急服务覆盖标准,并在不考虑供应商是否正在参与。建立时间限制,以授权稳定后护理。各国可建立与紧急服务有关的标准,在不防止条例草案中的应用程序。

地位 :没有立法或委员会行动。在房屋和参议院预算票据中并入类似的规定,以及第644,S. 373和S. 346内部。

H.R.135. –DeLauro

本条例草案在集团和个人保险公司的有限地区建立了消费者保护标准,包括集团卫生计划。标准地址保护与涵盖的福利,提供者保护和歧视相关的保护,与乳腺癌的治疗有关。该法案建立了乳腺切除术和淋巴结剖析的最低保留要求,以治疗乳腺癌,如果这些服务受到涵盖益处。此外,条例草案还禁止对提供商和登记者的财务激励,以避免这些要求;然而,与患者一起使用的医生可能会决定较短的逗留时间。各国可能通过要求至少相同的逗留时间或要求与患者协商留给医生的留下决定的长度。

地位 :没有立法或委员会行动。

S. 795. –Jeffords/
利伯曼

本条例草案为联邦卫生计划承包商设立了消费者保护标准,包括联邦雇员健康福利计划,医疗保险,医疗补助,TriCare和退伍军人事务。根据条例草案披露信息披露,申诉程序,质量保证和执法制定的标准。条例草案要求计划以标准化表格披露指定的信息到潜在的登记者。该法案还建立了一份联邦卫生计划质量委员会,以评估计划,直接政府参与区域卫生保健问责计划,并建议总统和会议消费者保护和与会者质量'卫生保健。理事会必须制定许可证认证实体强制性计划的强制性认证标准,并在条例草案中规定的最低标准要求。理事会将支付计划奖励他们满足或超过质量目标;要为该计划提供资金,所有计划必须向理事会分配年度付款。

地位 :参议院劳工和人力资源委员会和参议院财务委员会举办了关于商业和公共计划的医疗保健质量的主题。没有对此特定条例草案举行的听证会,也没有采取委员会或立法行动。

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