解释医疗改革:医疗损失率(MLR)

《平价医疗法案》(ACA)包括几项规定,这些规定改变了私人医疗保险的监管方式,旨在为消费者提供更好的价值并提高透明度。其中一项规定(医疗损失率(MLR)要求)限制了健康保险公司可能在管理,营销和利润上花费的保费比例。根据医疗保健改革,医疗保险公司必须公开报告其经营的每个州在医疗保健和质量改善以及其他活动上花费的保费比例。自2012年起,不符合适用的MLR标准的保险公司必须向消费者支付回扣。

ACA下的MLR标准

健康保险公司从保单持有人那里收取保费,并使用这些资金支付参保人的医疗保健索赔,并管理保险范围,市场产品并为投资者赚取利润。 ACA的医疗损失率规定要求,覆盖个人和小型企业的大多数保险公司将至少80%的保费收入用于医疗保健索赔和质量改善,其余20%用于管理,营销和利润。1, 2 对于大型团体计划,MLR阈值较高,必须将至少85%的保费支出用于医疗保健和质量改善。

政府问责办公室(GAO)进行的分析发现,如果有效,大多数具有可靠索赔经验的保险公司将在2010年达到或超过ACA的MLR回扣标准。3, 4 但是,MLR的合规性因市场而异,单个市场中不到一半的保险公司达到标准,而小型集团市场中的保险公司为70%,大型集团市场的为77%。5

符合ACA MLR标准2010的计划中的可信保险公司和注册人的百分比

ACA的MLR规定适用于所有类型的持牌健康保险公司,包括商业健康保险公司,Blue Cross和Blue Shield计划以及健康维护组织。这些规定适用于保险公司的所有承保业务(即当风险转移给保险公司以换取保费时),包括根据ACA制定的计划。保险公司向协会或协会成员提供的健康保险须遵守MLR的规定。

自筹资金的计划(即用人单位或其他计划发起人从其自有资产支付健康福利的费用)不视为保险人,因此不受MLR规定的约束。即使保险公司代表雇主或其他保荐人管理自筹资金计划,MLR标准也不适用。

公开报告财务数据和回扣信息

从2011年开始,所有健康保险公司都必须公开报告州一级的汇总财务数据,包括保费收入和医疗保健索赔,质量改善,税收,许可和监管费用的支出。根据ACA,保险公司在其经营所在的每个细分市场(即个人,小集团和大集团)中,根据其所有计划的州级数据报告其MLR。6

如果保险公司不符合MLR标准并需要退款,则必须将其将获得的任何回扣以及如何管理回扣通知注册人。 HHS正在考虑以要求所有保险公司的方式修改MLR规则—不管是否签发回扣—每年将保险人的MLR通知参加者,并包括上一年的MLR信息。7

计算医疗损失率

在医改法案通过之前,许多州都制定了医疗损失率和其他报告要求,但各州之间的规定相差很大。8 传统上,MLR定义为保险公司以医疗保健索赔(索赔除以保费)形式支付的保费收入部分。但根据ACA,保险公司可以针对质量改进活动以及税收,许可和监管费用的支出进行调整。下图说明了传统的MLR计算与健康改良方案之间的区别。

医疗损失率(MLR)公式:传统MLR和Affordable Care Act(ACA)MLR

ACA-MLR方程的组成

保费 :从保单持有人获得的所有保费,包括从州和联邦高风险池计划获得的保费。

声明: 保险公司支付的医疗费用和处方药费用。

品质提升:要纳入此类别,健康改善活动必须以可改善质量,透明度或结果的方式,导致可衡量的患者预后或患者安全性改善,防止再次入院,促进健康或增强健康信息技术。提供者证书也被包含在ACA下,作为一项医疗保健改进活动。但是,根据现行法律,保险经纪人和代理人补偿不被视为与健康改善相关的费用,因此在ACA MLR中计为管理费用。9 预防欺诈活动也是如此。10

税收,执照和监管费:包括联邦税收和评估,州和地方税收以及监管许可和费用。不包括投资收益和资本利得税。非营利性保险公司(根据州对税法的要求不同)可以扣除州保费税或社区福利支出(最高至其所在州最高的州保费税),以较高者为准。11

信誉和特殊情况调整

在某个细分市场中,保单数量相对较少的健康保险公司的可预见性理赔费用可能较低。 ACA允许低入学人数的保险公司通过对其MLR进行“可信度”调整来解决这种差异。对于某些特殊情况的计划,也允许进行MLR调整。

可信度调整

信用调整会提高保险公司的MLR,使其更容易达到阈值。可信度调整取决于每个细分市场的州注册级别。保险公司分为以下几类:

不可信任: 注册人数最少(少于1000个生命年)的保险公司被称为“不可信任”,因此被认为符合ACA的MLR要求。12

部分可信: 入学率较低(1000至75,000个生命年)的保险公司被称为“部分可信”。这些保险公司接受的调整会增加其MLR(通过向报告的MLR增加1.2至8.3个百分点)。具有部分可信经验且平均免赔额较高的保险公司将进一步上调价格。此可抵扣因素通过乘以乘数(范围从1.0到1.736)来提高保险公司的信誉调整来调整MLR。

例如,如果某保险公司的注册生命周期为1000年,而其MLR为71.7%,则其基础信誉调整将为8.3个百分点,使其MLR达到80%(因为71.7%+ 8.3%= 80%)。如果同一家保险公司的平均免赔额为$ 2,500,则其信用调整将增加1.164倍,使其MLR达到81.36%(因为71.7%+ 8.3%* 1.164 = 81.36%)。

完全可信: 具有75,000个或以上寿命年限的保险公司被视为“完全可信”,并遵循正常的MLR标准(个人和小型团体市场为80%,大型团体市场为85%)。

特殊情况的调整

外派计划: 出售给在国外工作的美国人的保险单可能比其他保险单具有更高的管理费用,因此可以进行调整(将MLR的分子乘以2.0)。这意味着,例如,据报告的MLR为40%的外籍人员计划在进行调整后将在小组或单个市场中达到80%的门槛(因为40%* 2 = 80%)。

“小型医疗”计划: 年度保险限额为250,000美元或以下的保险计划-由于医疗索赔相对于行政费用而言较低,通常具有较低的MLR-在2014年保险交易所开放前的几年中,这些保险计划将受到MLR的临时调整。在2012年使用1.75的乘数,在2013年减少到1.5,在2014年减少到1.25。在2014年之后,这些计划将不再接受调整,因为大多数计划都不再允许年度限额。

较新的计划: 由于新保险计划在第一年的理赔人数往往较少,因此将MLR标准应用于这些计划可能会为进入保险市场造成障碍。因此,ACA允许具有较高比例的新计划的保险公司延期一年(代表给定州至少一半的业务)。

国家对个别市场MLR标准的调整

如果联邦政府确定80%的MLR要求可能会使该州的个人保险市场不稳定,那么ACA允许对该州的MLR要求进行调整。在本出版物发行时,HHS已批准了七个州(乔治亚州,爱荷华州,肯塔基州,缅因州,内华达州,新罕布什尔州和北卡罗来纳州)的MLR调整,并拒绝了11个州和地区的要求。13 2011年的MLR调整幅度从65%到75%,逐步提高到65%–2012年为80%。到2014年,每个州的个人市场MLR标准预计将达到80%。

个别市场中的MLR调整

请注意,根据ACA,各州可以灵活地设定更高的MLR标准,这要比联邦的门槛(小型团体和单个市场的80%或大型团体市场的85%)高。 

消费者回扣

从2012年开始,不符合上一年度适用的MLR标准的保险公司必须向消费者发放与每个消费者支付的保费金额成比例的回扣。14 由于医疗损失比率是使用汇总数据计算的,因此回扣并不是基于单个注册者或团体的经验。取而代之的是,MLR回扣是基于保险公司在其运营的每个州对适用的MLR标准的总体遵守情况。随着时间的流逝,折扣将基于三年期间的累积数据。所有回扣必须在8月1日之前发给消费者 英石 适用的MLR报告期(即2012年8月为2011年报告期)的下一年。

在雇主赞助的保险计划中,保险费用通常在雇主和雇员之间分配。因此,对于许多雇主赞助的计划,向雇主和雇员退款的处理方式可能取决于计划的合同以及保单持有人和参与者分担保费成本的方式。保险公司将负责确保回扣与消费者贡献的保费成比例地受益。在某些情况下,回扣可以以保费折扣的形式提供,而不是现金回扣。如果回扣金额过少(个人回扣为5美元,团体回扣为20美元),则不需要保险公司处理回扣,因为这样做可能不会保证这样做的行政负担。

尾注
  1. 私人保险市场通常分为个人市场(出售给个人客户的计划),小团体市场(出售给小型企业的计划)和大团体市场(出售给大型雇主的计划)。

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  2. 根据卫生改革,将小型企业定义为员工人数少于或等于100人的组,但直到2016年,各州可以选择将小型企业定义为员工人数少于或等于50人,而大型雇主的定义为拥有51名员工或更多员工的雇主。自保计划不受MLR要求的约束。 

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  3. “可信”计划是那些必须遵守MLR要求的计划。由于入学率较低,某些计划被认为是“部分可信”或“不可可信”。 

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  4. 由于2010年是根据新的MLR指南进行报告的第一年,因此预计2011年的数据将提供更可靠的数据。

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  5. Private Health Insurance: Early Indicators Show That Most Insurers Would Have Met or Exceeded New Medical Loss Ratio Standards. U.S. Government Accountability Office, Oct 2011. http://www.gao.gov/new.items/d1290r.pdf

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  6. For more information on insurer filings, see the Supplemental Health Care Exhibit, available at: http://www.naic.org/documents/committees_e_app_blanks_10_blanks_revisions_101026_supp_hc_ex_1_health.pdf

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  7. Medical Loss Ratio: Getting Your Moneys Worth on Health Insurance. U.S. Center for Consumer Information and Insurance Oversight, Dec 2011. Available at: http://cciio.cms.gov/resources/factsheets/mlrfinalrule.html

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  8. Haberkorn, Jennifer. Updated: Medical Loss Ratios. Health Policy Briefs. Health Affairs, Nov 2010. http://www.healthaffairs.org/healthpolicybriefs/brief.php?brief_id=33 

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  9. Cox, Cynthia, and Larry Levitt. Insurance Brokers and the Medical Loss Ratio - Kaiser Health Reform. 凯撒家庭基金会, Dec 2011. http://healthreform.car159.com/notes-on-health-insurance-and-reform/2011/december/insurance-brokers-and-the-medical-loss-ratio.aspx

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  10. Medical Loss Ratio Requirements Under the Patient Protection and Affordable Care Act. 76 Federal Register 234 (Dec 2011) pages 76574 – 76594. Available at: http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2011-12-07/pdf/2011-31289.pdf

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  11. 同上

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  12. 生命年期是对入学人数的一种衡量标准,是指所有入学人数的保障总月数除以12个月。 

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  13. Medical Loss Ratio Adjustments - Kaiser State Health Facts. State Health Facts. 凯撒家庭基金会, Feb 2012. http://www.statehealthfacts.org/comparetable.jsp?ind=940

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  14. 由于2011年MLR报告年度将没有足够的数据来使用三年报告期,因此将仅使用2011年数据来计算MLR。在计算2012年MLR时,可靠的计划将仅使用2012年的数据,而部分可信的计划将使用2012年和2011年的MLR数据。

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