第1332条豁免的新规则:变更和含义

介绍

2018年10月22日,特朗普政府释放 新指导 根据《平价医疗法案》(ACA)规定的第1332条豁免。这取代了2015年发布的早期指南,并大大改变了评估豁免申请的标准。尽管迄今为止的豁免活动受到限制,并且主要用于实施州再保险计划,以帮助降低符合ACA要求的单个市场保单的成本,但新指南可能会鼓励各州利用1332豁免权对居民的保险范围进行更广泛的更改,包括促进ACA违规政策的销售以及对这些政策应用补贴。 2018年11月29日,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)发布了一份讨论文件,概述了一系列 豁免概念 旨在为各州提供使用新指南授予的灵活性开发豁免应用程序的路线图。本期简报介绍了新指南,重点介绍了与2015年指南相比的主要变化,描述了州豁免活动的变化方式,尤其是根据CMS提出的豁免概念,并讨论了这些更改的潜在含义。

背景

第1332条授权豁免州创新,允许州尝试其他策略,为居民提供至少与ACA所保证的保护水平相同的健康保障。该法律允许各州仅放弃ACA的某些规定。各国可能寻求放弃与基本健康保险(EHBs)和保险的金属等级(青铜,银,金和铂)有关的要求,以及有关保险利益的费用分担的相关限制。他们可能会更改保费税收抵免和成本分摊的减少,包括要求对居民本应获得的保费税收抵免的总额(转嫁)付款。各国还可以修改或替换市场,并更改或取消个人和雇主的委托(尽管国会从2019年开始将个人委托的税收减为零)。 (有关这些规定的更多详细信息,请参阅附录表1。)重要的是,各州不能使用第1332条的授权来放弃ACA的许多其他消费者保护措施,包括担保问题,评级规则以及对既有条件排除的禁止。 ACA还要求各州必须制定法律,授权根据该豁免采取行动,以便批准该豁免。

ACA包含所谓的护栏,限制了1332项豁免将如何影响消费者和联邦赤字。法定语言要求州豁免申请必须证明该计划将:

  • 提供覆盖范围至少与覆盖范围相同的覆盖范围;
  • 提供至少负担得起的保险(考虑到保费和过多的费用分担);
  • 至少覆盖相当数量的州居民;和
  • 不增加联邦赤字。

较早 指导由奥巴马政府于2015年发布的,对法定护栏进行了严格的解释(更详细的说明请参见附录)。 2015年的指南将覆盖范围定义为最低基本覆盖范围(MEC),其中明确排除了短期,期限有限的健康保险政策,并指定了预计获豁免的覆盖范围内的人数不得少于缺少覆盖范围的人数。放弃。它进一步指出,豁免不能减少覆盖范围与州基本健康福利(EHB)基准计划一样全面的人数。它以居民支付的保费,费用分摊以及相对于其收入的其他自付费用来衡量承受能力。总体而言,在豁免范围内,承保范围不容小less,尤其是对于那些医疗保健支出高的人群而言。此外,放弃豁免不能减少覆盖范围达到精算值最低60%的人数。在2015年的指导下,在豁免期内和豁免的每一年,评估了豁免对居民整体和脆弱人群的影响。

1332豁免活动

至今, 八个州已批准1332个豁免申请。除一个州外,所有州都使用豁免权获得联邦直通资金,以实施再保险计划,该计划向保险公司赔偿某些高成本索赔,以降低总体保费。但是,其他州,即爱荷华州和爱达荷州,已经提出了对其保险市场进行更为重大的变更,而这些变更最终遭到了政府的批准。

2017年,爱荷华州提交了一项1332豁免申请,其中提出了对保险市场的一些变更。这些变化包括创建一个由保险公司提供的单一计划,该计划的覆盖范围与标准白银市场计划下提供的覆盖范围相似;根据年龄和收入,用固定的保费补贴代替现有的保费税收抵免;并建立再保险计划。当很明显CMS不批准爱荷华州时,爱荷华州撤回了豁免。

2018年1月,根据 行政命令 由爱达荷州州长奥特(Otter)出具的保险单 公告 概述了根据州法律允许保险公司出售的新的个人健康保险产品的规定。新的 ”基于州的健康福利计划”就不必遵守某些ACA规定,该规定禁止基于现有条件的歧视。这些计划的保费可能会比符合ACA的保单所收取的保费低-至少对健康的消费者而言。尽管未将爱达荷州基于健康计划的提案作为1332豁免提交,但CMS对该提案进行了审查,并确定它不符合ACA。在一个 给州长的信,CMS得出结论,爱达荷州发布基于州的健康计划的公告无法合法实施,但建议“经过某些修改,可以根据[联邦法律]例外,短期,有限地合法提供这些基于州的计划。 -持续时间计划。”

2018年指南的主要变化

新指南列出了指导州政府制定创新豁免建议的原则,即更名为州救济和赋权豁免。这些原则优先考虑私人保险而不是公共保险,通过消除限制竞争的法规来鼓励可持续的支出增长,通过提供财政援助购买私人保险并促进消费者驱动的医疗保健,促进国家创新,支持和授权有需要的人。

2018年指南还建立了新的,限制性较小的标准来评估豁免是否符合法定护栏(表1)。最重要的更改包括:

重新定义了“覆盖范围”,以包括不符合ACA规则的计划,包括短期,限时计划和协会健康计划。这项变化是通过引用联邦法律中与早期指南不同的术语来实现的,即“健康保险范围”,该术语定义为除了符合ACA的政策外还包括短期计划。

对豁免项下承保范围的全面性和可承受性的评估将侧重于承保范围 可用 而不是居民实际拥有的覆盖范围。 在新的指导下,只要豁免覆盖范围是居民可以选择的另一种选择,州豁免计划就可以提供和推广与当今市场计划相比不够全面或负担得起的覆盖范围选择。

豁免涵盖的人数将与全面性和可负担性标准分开评估。 在特朗普政府的指导下,对豁免的评估将通过计算实际参加任何类型的保险(包括短期保单)的人数进行评估。另外,即使州政府居民购买的政策减少,政府也将评估其政策是否能够像ACA政策一样全面和可负担。 2018年指南还根据全面性标准为各州提供了更大的灵活性;与其将全面性与各州用于其市场的基准EHB计划进行比较,不可以根据其他特朗普授权的假设基准计划对州豁免进行评估 管理规定,可能不够全面。根据可负担性标准,2018年指南指出,除了考虑全面覆盖范围已变得可负担的州居民人数之外,还将考虑变化的幅度。例如,放弃“使某些人负担得起一些承保但对相当数量的人而言负担不起的豁免将不大可能获得……[而]一项使某些人负担得起的承保范围又只是略微减少的豁免。对于更多的人来说,更昂贵的费用很可能会遇到这个护栏。”

弃权的影响将综合评估,而不是针对特定人群,并且在弃权期内而不是逐年评估。与先前的指南不同,该指南要求单独评估豁免对脆弱人群的影响,而新指南仅要求评估豁免对总体人口的影响。 2018年的指导还表明,只要该州可以证明在给定年份中覆盖率的减少是暂时的,并且可以证明护栏将是每年有效的,则该豁免可以在不生效的每一年不达到1332护栏在豁免过程中见面。

鼓励各国使用 私人交易所为不符合ACA要求的计划提供补贴。 2018年指南指出,对health.gov的技术增强功能创建了直接注册网站以供代理商和经纪人使用,各州可以使用这些功能来实施1332计划。与当今只能显示符合ACA要求的合格健康计划的市场网站形成对照,各州可以使用显示不符合ACA要求的计划(例如短期,有限时长计划)和符合性计划的私人交易所。州也可以使用私人交易所来分配补贴,包括向购买这些不合规计划的人。该指南规定,私人交易所网站仍可以访问Healthcare.gov的后端功能,以进行资格确定,数据匹配和验证特殊入学期限等功能。 2018年指南还提供了新的“数据共享功能”,可以根据适用的隐私法律和标准,使Exchange范围以外的州可以访问有关当前Healthcare.gov注册者的信息。

放宽了通过立法批准州1332豁免计划的要求。 ACA要求各州颁布法律,以实施和实施1332豁免。新指南允许各州依赖现有法律以及已颁布的法规或行政命令。该指南明确规定,州法律必须提供法定权力来执行ACA规定,但并不一定要专门授权追求1332豁免。在这种情况下,豁免申请必须包括总督的来信,其中描述了实施豁免的法定权力。

表1. 2015年第1332节豁免指南与2018年豁免指南的要求比较
  2015年指导 2018年指导
覆盖范围 必须预测有相当数量的居民在豁免中享有覆盖范围,而在没有豁免的情况下将具有覆盖范围 必须预测有相当数量的符合ACA标题I规定的承保范围的州居民,如果没有豁免,则具有豁免范围。
承保范围定义为最低基本承保范围 承保范围定义为最低基本承保范围和“健康保险承保范围”(包括ACA不符合规定的承保范围)
豁免的每一年都必须满足要求 将考虑对承保范围的长期影响,因此,如果在豁免期内达到或超过承保范围,则暂时减少承保范围是可以接受的
对所考虑的所有居民的影响,包括其他覆盖形式的居民 对所考虑的符合ACA标题1资格的所有州居民的影响,包括那些具有其他覆盖范围的州居民
在不同人群中测量的效果,包括低收入人群,老年人以及健康状况严重的人群;豁免不能减少一个亚组的覆盖面,即使它可以为总体上相当数量的居民提供覆盖面 未在各亚组之间衡量的影响相反,豁免申请应解决如何为低收入和高医疗费用的消费者提供支持和赋权
负担能力 必须预测豁免的健康覆盖范围应与没有豁免的覆盖范围一样,可为州居民提供整体可负担的服务 覆盖范围的可承受性和全面性共同评估。放弃必须提供与没有放弃时一样可以负担得起且全面的承保范围。如果豁免使人们能够负担得起的全面覆盖,则无论是否参加此覆盖,都将被视为达到标准
可负担性是通过将居民的保费和费用分摊净支出与收入进行比较来衡量的。如果受到豁免的影响,还应考虑在未覆盖的医疗服务上的支出 通过比较个人预期的自付费用,费用分摊和直接医疗保健支出与收入的比较来衡量负担能力
豁免不能增加相对于其收入而言医疗支出高的人数;对低收入,老年人,有严重健康问题的人的影响也进行了测量 负担能力变化的幅度将被考虑在内;如果豁免使某些人负担得起得多,而更多人负担得起,则可能满足负担能力标准
禁止放弃减少覆盖范围达到60%精算价值标准的人数并防止过度的自付费用
综合性 预计豁免的医疗覆盖范围应至少与没有豁免的覆盖范围一样全面 放弃必须提供与没有放弃时一样可以负担得起且全面的承保范围。如果豁免使人们能够负担得起的全面覆盖,则无论是否参加此覆盖,都将被视为达到标准
全面性是指由承保范围提供的利益范围,以承保范围符合EHB要求(或医疗补助或CHIP标准)的程度来衡量;在某些情况下,豁免的覆盖范围将与该州的EHB基准和Medicaid / CHIP覆盖范围进行比较 各国给予选择EHB基准的更多灵活性;豁免的覆盖范围将与该州的EHB基准,任何其他州的基准计划或该州选择的任何其他基准计划进行比较
放弃不能减少满足EHB的承保范围的个人数量,任何特定EHB类别的承保范围的人数或包括XIX / CHIP服务的承保范围的人数。
赤字中立 豁免期不得超过豁免期或10年预算计划的联邦赤字 相同
估计的影响包括收入,薪资或消费税收入以及任何其他形式的收入的所有变化,市场经济援助的变化,其他直接支出(例如医疗补助支出的变化)以及所有行政费用 大致相同,只是省去了对医疗补助支出变化的提及
国家授权立法 《 1332年法令》要求各州颁布法律,授权追求1332年豁免。没有对此要求进行任何更改;但是,将考虑根据州法律对州医疗保健系统进行的任何更改,这些更改取决于对1332豁免的批准。 各国可以结合执行行政命令或颁布的州法规,使用授权执行ACA条款的现有立法来实施1332豁免

州1332豁免活动如何改变

通过放宽对法定护栏的解释,并鼓励各州增加获得私人医疗保险的覆盖范围,特别是不符合ACA的医疗保险,新的指导方针似乎鼓励各州制定豁免提案,以改变其医疗保险制度,与今天根据ACA提供的内容。指南发布后,CMS发布了一套“ 豁免概念激发各国可以在1332年豁免中追求的想法。

豁免计划可以补贴通过并行保险市场提供的ACA不合规计划。 使用1332豁免项下的传递权限,各州可以一次性获得联邦政府本应在没有豁免的情况下在市场补贴中支付的部分或全部款项,然后将传递资金重新用于支持其他类型的承保范围,包括医疗承保的短期保单。 CMS发布的豁免概念之一描述了这种方法。将联邦补贴资金转移到参加ACA违规计划的居民将减少可用于补贴ACA遵从计划的资源,因为州豁免不会导致联邦支出增加。考虑进行此类更改的国家需要证明居民将继续获得与ACA所提供的一样全面和负担得起的保险。但是,该指南在定义和评估这些标准方面提供了新的灵活性,可以帮助各州满足这些要求。

州还可以在各个人口群体之间重新分配联邦补贴美元。 CMS提出的另一种豁免概念促进了州特定保费援助计划的建立。在新的指导下,将对总计1332个豁免护栏进行评估,从而消除了以前的要求,即弱势人群(尤其是低收入和/或高医疗保健需求的居民)的覆盖范围不得减少,或者覆盖范围不能降低或负担得起。结果,州豁免计划可能会尝试不同的补贴结构,例如基于年龄而不是收入的税收抵免,类似于某些税收抵免提议的税收抵免。 废除和取代ACA的国会法案。尽管考虑进行此类更改的州需要证明居民总体上将继续获得ACA提供的全面且负担得起的覆盖范围,但该指南在定义和评估这些标准方面提供了新的灵活性,可以帮助各州满足这些护栏同时在人群中重新分配补贴。

各国可以继续寻求豁免以建立再保险计划。迄今为止,新指南似乎并未影响各州获得联邦直通基金资助再保险计划的能力,就像七个州迄今所做的那样。 CMS所发布的豁免概念之一包括实施包括再保险计划或高风险池在内的风险稳定策略。

不鼓励各国提出扩大公共计划的豁免。 通过优先考虑私人保险而不是公共计划,新指南似乎使各州更难获得基于医疗补助,在市场上采用公共计划选项或创建单一付款人计划的豁免。

潜在影响

在特朗普政府的指导下,各州在设计1332个豁免提案时具有更大的灵活性,为可能严重影响ACA市场稳定性,重新分配补贴美元并根据健康状况改变消费者获得保险的方法打开了大门,年龄,收入和其他因素。

州豁免计划可能会降低某些州甚至许多州居民的健康保险费。 新指南明确指出,各州可以重新分配联邦补贴美元,以提高总体居民对保费的承受能力。例如,CMS豁免概念之一描述了重组补贴的资格,以使年轻成年人的保费更加便宜,以促进该年龄段人群的入学率,或将补贴扩展到高收入居民以解决“补贴悬崖”。当收入超过FPL的400%时,就会发生这种情况。但是,在预算中性豁免的情况下,增加对一个人群的补贴资源将有必要减少可用于其他人群的补贴额。在新的评估框架下,这种方法是可能的。

平行市场可能会划分风险池,从而将患有疾病的人隔离开来。  尽管第1332条授权明确禁止放弃禁止对已有病患者进行保险歧视的ACA市场规则,但新的2018年指南允许各州建立和补贴平行,监管较少的保险市场,其特点是 短期健康保险 具有医学承保功能,覆盖范围较广。即使各州需要保留不因健康状况而有所区别的全面政策来保持符合ACA标准的市场,但这种不平衡的竞争环境仍可能使保险市场支离破碎,使健康的消费者转向管制程度较低的保险市场,并为患有高脂血症的人提高保费现有条件,其唯一选择是符合ACA的计划。

将ACA补贴转移到医疗保险政策可能会破坏ACA兼容市场的稳定。 根据现行法律,即使面对逆向选择,市场补贴在稳定风险池中也起着重要作用。保费补贴使大多数市场参与者免于费率上涨(图1),这有助于维持市场覆盖率的参与者并稳定风险池。例如,在2019年,基准市场计划的保费估计为 高16% 平均而言,由于废除了个人强制性罚单,更积极地销售短期保单以及终止向保险公司的费用分担补贴付款,保险公司选择逆向选择的价格要比平均水平高。由于这些增加,无补贴个人的入学率可能会下降,但符合补贴条件的个人将更有资格保持可负担的范围。

图1:保费税收抵免使消费者免受保费增加的影响

但是,在新的豁免指导下,各州可以为购买ACA不合规计划提供补贴,从而将至少一些联邦补贴资源转移到ACA市场之外。减少在ACA市场中出售的计划的补贴的可获得性,将使依赖ACA的计划的成本对依赖它们的人而言难以承受。如果减少补贴,则将有更多人被迫放弃市场覆盖范围,从而增加市场的不稳定性。允许各州再分配联邦补贴的程度可能取决于CMS如何实施2018年指南中的要求,以考虑承保范围可承受性变化的幅度。通过说即使豁免可以使某些人负担不起的费用也可以得到批准,新指南似乎使CMS有相当广泛的自由裁量权来确定豁免是否符合负担能力的要求。

新的计数规则可能会减少对已有疾病患者的保护。 2018年指南仅衡量拥有任何类型(包括短期保单)的保险卡的人数,而没有衡量州居民在豁免中实际拥有的负担能力或覆盖范围。此外,2018年指南消除了对具有高健康风险的人展示类似保护措施的要求。此更改意义重大。在美国人口中,最病的5%人口占任何特定年份所有医疗保健支出的一半(图2)。在这种分配的情况下,有可能豁免涵盖更多居民,尽管 便宜,不全面的政策,但牺牲了相对少数的居民,这些居民拥有昂贵的既存条件。根据2015年的指南,该结果是不允许的,该指南明确指出:“增加承担大量医疗保健支出负担的州居民人数,将导致豁免失败……”

图2:2010年美国人口医疗保健支出集中度

根据1332豁免计划,其他市场服务和保护可能会被削弱。 该指南允许并鼓励各州在其豁免计划中使用私人市场替代方案。当前,ACA市场必须为消费者提供一条准门途径,以获取税收抵免的资格确定并评估Medicaid和CHIP的资格。 ACA市场还必须在符合ACA的计划上显示标准化的可比信息。但是,根据豁免计划,私人市场可能会更改或减少这些服务,从而可能会影响某些消费者寻找并保持可比较覆盖范围的能力。例如,私人市场可能不会向消费者告知他们是否有资格获得医疗补助和CHIP,而是让个人去其他地方学习并申请这种保险。

展望未来

政府发布的1332年豁免指南重新诠释了这些豁免的法定要求,使各州有更大的灵活性来对现有的保障范围做出重大改变,并削弱了对弱势人群(包括那些已有条件的人群)的保护。 CMS与新指南一起开发并发布了一系列“豁免概念”以激发想法,并用作可批准的豁免申请的模板。这些模板提供了特朗普政府支持的各种州豁免计划的进一步见解,并说明了其希望各州如何使用新指导下提供的增强的灵活性。从整体上看,新的豁免指南似乎为州官员通过豁免寻求国会无法通过立法实现的ACA变更铺平了道路。各州是否以及如何回应新的豁免指导还有待观察。

附录