国家行动,以提高个人市场中健康保险的负担能力

介绍

根据《平价医疗法案》(ACA)建立的健康保险市场覆盖了大约1100万消费者。但是,近年来,大多数州的这些市场中的保险费都急剧上升。即使2019年保费增长有所放缓,许多人仍然无法负担保险费用。虽然市场上有资格获得保费税收抵免的消费者可以免受这些高额费用的侵害,但收入中等的人却不具备补贴的资格,他们可以承担所有保费增加的全部费用。收入刚好超过贫困的400%(市场上优质补贴的门槛)的老年人面临着提供市场覆盖面的最大挑战。 1 反映了这种负担能力的挑战,符合ACA保险市场规则的计划中无补贴的参保人数从2016年的680万急剧下降至2018年的390万。2

尽管各州的做法有所不同,但许多州已采取措施为消费者提供更多负担得起的保险选择。3 一些州正在实施一些策略,这些策略通过建立并提高单个市场的稳定性来降低保费。这些行动包括实施再保险计划;采纳州个人授权要求;向某些市场参与者提供增强的国家资助补贴;并在市场上实施公共计划选项。其他州正在跟随特朗普政府的领导,扩大不符合ACA标准的市场以外出售的低成本保险的可用性,这种方法可能会进一步提高市场溢价。本摘要探讨了这些不同的方法,并讨论了国家政策选择的含义。

背景

自2014年推出以来,健康保险市场经历了巨大的波动。在2017年保费上涨以阻止早期亏损之后,市场似乎趋于稳定,这表明2018年的保费上涨将是适度的。但是,为响应特朗普政府的政策决定,取消向保险公司支付所需的分摊费用补贴,并减少市场推广和注册援助的资金,以及个别任务的未来不确定性,保险公司通过提高平均水平来应对2018年基准保费收入增长了33%(图1)。 4 应该指出的是,由于大多数保险公司采用“银包”策略来抵消消除分担费用的补贴付款的影响,因此市场上受补贴的消费者被视为无害,而且在某些情况下,随着补贴的增加以及补贴的增加,消费者的境况甚至更好。基准保费。

图1:市场基准计划保费增加了,但对于有补贴的人来说是稳定的

联邦和州对市场保费增长的反应反映了ACA上意识形态上的分歧。 ACA的支持者认为,在降低成本的同时保护所有消费者的最佳方法是通过鼓励强劲的入学率(尤其是年轻健康的成年人)来巩固市场。通过平衡的风险池,可以使用多个杠杆来降低保费。相反,ACA的反对者则认为最近的保费上涨是市场不起作用的证据。他们主张放宽对在市场以外销售的替代保险的ACA要求,以向消费者提供更多低成本的选择,这些选择通常提供的收益较少且不涵盖原有条件。5

通过稳定市场来提高可负担性

再保险计划

再保险是一种已在各意识形态范围内的各州之间广受欢迎的策略。再保险计划通过部分补偿保险公司的某些高成本索赔来解决保费上涨的问题,这反过来又使保险公司能够降低市场内外所有符合ACA标准的计划的保费。再保险计划采用不同的方法来定义可赔额索赔:某些计划为患有某些疾病的消费者支付一部分赔款,而其他计划则赔付指定金额之间的一定比例的赔款。有证据表明,这些计划在降低单个市场的保费方面是有效的。来自阿拉斯加,明尼苏达州和俄勒冈州的数据表明,再保险计划的实施导致保费收入的增长低于预期,并阻止了保险公司退出市场。6 同时,尽管这些计划总体上降低了保费,但它们并没有解决中等收入消费者(尤其是老年人)面临的负担能力挑战,对于他们而言,即使将保费降低了10%至15%,他们仍然负担不起。

实施再保险计划面临的挑战之一是成本。各州已使用ACA的1332豁免权来获取联邦直通基金,以协助筹集再保险计划。迄今为止,七个州(阿拉斯加州,缅因州,马里兰州,明尼苏达州,新泽西州,俄勒冈州和威斯康星州)已批准了免再保险豁免,而四个州(科罗拉多州,蒙大拿州,北达科他州和罗德岛州)则有待批准的豁免申请(表1)。 。7 但是,这些联邦直通基金并未为再保险计划的费用提供全部资金。一些州依靠州的普通基金收入,而另一些州则针对特定的资金流。新泽西州将通过州个人授权罚款筹集的资金用于再保险计划,而在宾夕法尼亚州制定再保险计划的立法将由该州从联邦市场过渡到完全由州政府运营的市场所节省的资金来资助。8

表1:州1332再保险豁免状态
批准或提交日期 描述
已批准
阿拉斯加州 2017年7月7日 允许联邦直通基金资助该州的阿拉斯加再保险计划(ARP)。 ARP为被诊断患有某些健康状况的高风险参保人的保险索赔全额或部分赔付。
缅因州 七月30,2018 允许联邦直通资金为缅因州担保访问再保险协会(MGARA)的恢复提供资金,该州于2012年和2013年运营。MGARA偿还保险公司90%的赔付额,介于$ 47,000和$ 77,000之间,以及100%的赔付额。对于被诊断患有某些健康状况或由保险人的承保判决转介的高风险参保人,保险金将超过$ 77,000。
马里兰州 八月22,2018 允许联邦直通资金为马里兰再保险计划提供资金。该计划补偿保险公司80%的索赔,金额在20,000至250,000美元之间。
明尼苏达州 九月22,2017 允许联邦直通资金为明尼苏达州高级安全计划(MPSP)提供资金,该计划是一项再保险计划,可向保险公司偿还索赔额在50,000美元至250,000美元之间的80%。
新泽西州 八月16,2018 允许联邦直通资金为健康保险高级保障计划提供资金。该计划偿还保险公司索赔额的40,000%至215,000美元之间的60%。
俄勒冈州 十月18,2017 允许联邦直通基金资助俄勒冈州再保险计划(ORP)。 ORP向保险公司赔偿95,000美元至100万美元之间的索赔的50%。
威斯康星州 七月29,2018 允许联邦直接拨款资助威斯康星州医疗保健稳定计划(WIHSP)。 WIHSP向保险公司赔偿索赔额在50,000美元至250,000美元之间的50%。
待定
科罗拉多州 五月20,2019 允许联邦直通资金资助由科罗拉多州保险局管理的再保险计划。再保险计划将偿还保险公司所付索赔额的60%,介于30,000美元至估计的40万美元之间。
蒙大拿 六月19,2019 允许联邦直通基金资助由蒙大拿州再保险协会理事会和证券与保险专员执行的再保险计划。再保险计划将偿还保险公司所支付索赔额的60%,介于40,000美元和估计的101,750美元之间。
北达科他州 2019年5月10日 允许联邦拨款为北达科他州再保险协会(RAND)提供资金。兰德将向保险公司偿付在100,000美元至1,000,000美元之间的索赔的75%。
罗德岛 2019年6月28日 允许联邦直通资金资助HealthSourceRI管理的再保险计划。再保险计划将向保险公司偿还赔付额在40,000美元到97,000美元之间的50%。

州个人授权要求

随着2017年底税法的通过,国会取消了从2019年开始没有健康保险的处罚。ACA个人授权被认为是鼓励个人(尤其是年轻健康的成年人)购买健康保险的重要工具。在没有罚款的情况下,预计一些人(主要是健康人)将选择不购买保险,从而有可能为留在市场上的人提高保费。 CBO于2017年11月估计,取消罚款将导致2019年拥有健康保险的人数减少400万,到2027年减少1300万拥有健康保险的人数。9 2027年,将近40%的保险损失将来自注册非团体保险的人数减少500万。10

为了阻止这种预期的覆盖范围损失,三个州(马萨诸塞州,新泽西州和佛蒙特州)和哥伦比亚特区采用了州个人授权要求(表2)。马萨诸塞州的个人任务早于ACA任务,而华盛顿特区和新泽西州的任务要求恢复了ACA的惩罚,尽管每个州都将最高刑罚与本州成本最低的青铜计划联系在一起。11 佛蒙特州的个人任务规定正在制定中,计划于2020年实施。最近在加利福尼亚和罗德岛州颁布的立法确立了州个人任务。12,13 在某些情况下,各州已指定将从个人授权中筹集的资金专门用于再保险计划或其他计划。如上所述,新泽西州新近通过的个人强制性罚款中的资金被用于资助该州的再保险计划。

表2:已颁布个人授权要求的国家
有效年 描述
加利福尼亚州 2020 将恢复与ACA类似的处罚。
哥伦比亚特区 2019 恢复ACA罚款,最高罚款等于DC中铜级计划的平均年保费成本。
马萨诸塞州* 2007 罚则:

  • 收入150%-300%FPL:最低价的ConnectorCare保费的一半
  • 收入300%以上:成本最低的铜牌的一半
  • 对于2019年,罚款范围为收入在150-200%FPL的人士每年264美元/年到收入在300%FPL之上的人士每年1,524美元的罚款。
新泽西州 2019 恢复ACA罚款,最高罚款等于该州青铜级计划的年平均溢价成本。
罗德岛 2020 将恢复ACA罚款,最高罚款等于该州青铜级计划的年均溢价成本。
佛蒙特 2020 处罚细节尚待确定

国家资助的强化补贴

一些州采取的另一种提高负担能力的策略是提供由州资助的补贴,这些补贴围绕联邦保费税收抵免和成本分摊的减少。目前,马萨诸塞州和佛蒙特州这两个州提供此类补贴。两国都向收入不超过联邦贫困线300%的人们提供额外的保费和成本分担补贴。这两个州都没有向收入超过FPL 400%的国家提供补贴。

最近,许多州提议提高保费补贴,特别是对于收入超过FPL 400%且不符合联邦保费税收抵免资格的个人。加利福尼亚州将为收入高达600%FPL的消费者提供州政府提供的临时保费补贴,并将在2020年和2021年进一步提高对收入介于200-400%FPL的消费者的补贴。14 此外,华盛顿通过的立法要求该州制定一项计划,对收入最高为FPL 500%的个人实施和资助保费补贴,以将他们所支付的保费限制为不超过家庭收入的10%。15

与再保险计划类似,费用是实施国家资助的补贴的障碍之一。马萨诸塞州和佛蒙特州能够利用现有的Medicaid 1115豁免获得联邦Medicaid配套资金,以帮助资助其补贴。但是,提议将补贴扩大到FPL收入高于400%的州将无法以相同方式获得医疗补助资金。加利福尼亚将使用从实施个人强制性罚款产生的资金来部分支付这些费用以及普通基金捐款。在华盛顿,还没有指定增加补贴的收入来源。

公共计划选项

为了反映联邦一级的建议,许多州都提出了公共计划方案。从广义上讲,这些建议包括在州市场上作为合格健康计划(QHP)提供的公共计划选项,或主要针对市场中中等收入人群的医疗补助或基本健康计划(BHP)购买计划。在2019年立法会议期间,辩论了一系列提案,引起了广泛关注;但是,到目前为止,只有华盛顿颁布了公共计划方案。另外两个州,科罗拉多州和新墨西哥州,颁布了立法以制定公共选择权/医疗补助购买计划,以供立法机关在即将举行的立法会议上进行审核。

根据华盛顿州的提议,管理医疗补助计划和州雇员健康计划的机构华盛顿卫生保健局将直接与一个或多个私人保险公司签约,以从2021年开始在该州的市场上提供合格的健康计划(QHP) QHP将提供铜,银和金级别。为了降低公共计划的保费,向提供者支付的费用不得超过Medicare对于相同服务的总支付金额的160%,并针对农村医院和初级保健服务制定特殊的支付规则。该州预计,公共计划选择权的保费将比市场上其他计划的保费低约10%。16

虽然经过精心设计,既可以获取立法批准,也可以避免申请1332豁免以将公共计划作为QHP的必要性,但华盛顿方法仍然提供了一个机会来检验使用公共计划来刺激竞争的概念。市场,并为消费者提供低成本的选择。在华盛顿继续执行公共计划的过程中,其他州和联邦政策制定者将关注它如何解决许多关键问题,包括与保险公司签约,设定医疗服务提供者的报销费率以及确保医疗服务提供者的参与,以及公共选择是否可以与私人企业共存。计划,以及公共计划是否被证明是对消费者而言更实惠且更具吸引力的选择。

调节ACA市场之外的承保范围

在许多州,市场之外都可以提供不符合ACA消费者保护要求的健康保险。该保险可以采取几种形式,包括短期有限期保险,过渡计划(也称为“祖母”计划)和农业局医疗计划。因为这些计划可以拒绝将医疗保险卖给已有疾病的人,并且不需要涵盖十大基本健康福利,所以它们比必须满足这些和其他ACA要求的计划便宜。特朗普政府和许多州认为,对于某些消费者,尤其是那些没有资格获得补贴或仅在市场上仅获得有限补贴的消费者,此覆盖范围是一种更实惠的替代方案,并寻求使其更加普及。相反,其他州则将这些计划视为对市场稳定性和健康状况患者负担能力的威胁,并限制了其可用性。

替代保险的可用性

2018年,特朗普政府发布了新指南,扩大了短期计划的可用性。这些计划是为覆盖范围短的消费者而设计的,不需要满足任何ACA标准,包括保证发行和可更新性以及所需的利益。因此,这些计划不包括原有疾病的承保范围,没有涵盖许多健康必不可少的健康福利,例如精神卫生服务,处方药和产妇保健,并且可能会终身或年度限制承保范围。17 奥巴马时代的规则将这些计划限制在三个月以内,并禁止更新计划。根据新规则,短期计划的承保范围可以长达364天,并且可以由保险公司酌情决定将续保期限长达36个月。

由于这些计划可以将已有条件的消费者排除在外,并提供更多有限的利益,因此,这些短期计划的保费估计可能比符合ACA的计划的保费低54%。18 由于保费大幅降低,短期计划将为健康的消费者提供诱人的选择,尤其是那些不具备在市场上享受保费补贴且需要符合ACA规定的计划的全部费用的消费者。根据特朗普政府于2018年11月发布的新的1332豁免指南,各州可以利用豁免权为通过私人交易所购买短期计划的消费者提供补贴,从而将这些计划的适用范围扩大到更广泛的健康个体。但是,短期计划的更广泛的可用性可能会提高市场上出售的计划的溢价,这将继续覆盖已经存在疾病和更大医疗需求的消费者。

特朗普政府还把祖母般的计划再延长一年,尽管到2020年12月为止。19 统筹计划是指ACA在2010年签署成为法律之后,但在保险改革于2014年生效之前发布的计划。因此,它们无需满足大多数于2014年1月1日生效的保险市场改革的要求。 ,包括保证的问题,社区评级和基本健康福利的覆盖范围。祖母制的计划无法出售给新的保单持有人,但对于在2014年之前购买这些计划的人来说仍然可以生效。奥巴马政府最初扩大了这些计划的适用范围,而这些扩展在特朗普政府的领导下仍在继续。与短期计划相似,因为这些计划是在注册者最初购买时在医学上承保的,所以与ACA兼容计划相比,它们更便宜,并且加入这些计划的消费者通常更健康。

国家短期计划和祖母计划

各国主要负责监管短期计划和祖母计划。他们可以选择采用联邦法规,以更广泛地使用这些计划和政策,也可以对这些计划施加比联邦法规所要求的更大的限制(图2)。各州在监管不符合ACA的计划的方法上几乎各占一半。不到一半(24)限制了短期或祖母计划的可用性,而只有27(27)允许根据联邦法规出售这些计划(图2)。20 在限制这些计划可用性的州中,有14个州和华盛顿特区将短期计划限制为不超过六个月,并且还禁止保险公司出售祖母计划。另外有9个州限制了短期计划,但允许保险公司继续出售祖母计划。爱达荷州似乎正在采取某种独特的方法来规范短期计划。在2019年7月3日发布的规则草案中,纽约州提议创建一类可提供超过六个月的可再生短期计划,称为增强型短期计划。21 这些计划可以在医疗上承保保费并设定年度保险限额,但必须在有担保的情况下提供,可以由注册者续签长达36个月,并且必须提供与ACA基本健康利益一致的利益。

图2:不符合ACA计划的州法规

农业局计划

爱荷华州,堪萨斯州和田纳西州三个州允许农场管理局将健康保险出售给市场以外的个人。这三个州免除了农业局卫生计划的州保险法规,从而使它们不受ACA的健康保险消费者保护。 22 自1993年以来,田纳西州就已经制定了《农业局医疗计划》,而2018年在爱荷华州和2019年在堪萨斯州通过的法律也使这些州也可以使用。23 与短期计划一样,将农业局的健康计划从ACA保险要求中豁免意味着这些计划的保费可能大大低于ACA兼容计划的保费,从而为那些足以满足计划医疗要求的健康人士提供高额保费减免承销规则。但是,这也可能导致在国家监管的个人保险市场中进行不利的选择,并提高患有原有疾病的人的保费。 24 废除ACA的个人授权处罚可能会导致注册人数大幅增加。在废除罚款之前,任何参加农业局计划的人都必须支付罚款,因为这些计划不符合ACA的最低要求。

讨论区

近年来,各州为应对市场中保费上涨而采取的行动截然不同,这反映了对ACA成功的不同看法,以及各国在执行ACA保险市场标准方面应发挥的作用。这些国家政策选择对市场的未来稳定性以及对所有居民的全面覆盖的可负担性和可用性有影响。

为了确保健康和病人都能获得覆盖,许多州采取了旨在支持市场并通过限制市场之外的覆盖范围来实施ACA标准的策略。这些州试图通过再保险计划或增加补贴等手段降低保费。国家使用这些方法面临的挑战之一是需要国家融资。州可以通过第1332条豁免获得联邦资金;但是,国有资源的投资对于降低保费产生有意义的影响是必要的。尽管再保险计划尤其具有两党的广泛吸引力,但由于国家需要筹集资金,因此有更多的州无法实施这些计划。此外,虽然其他行动(例如建立州个人任务或公共计划选择)可能不需要投资,但它们需要政治共识,而这在其他州可能很难实现。

重要的是,关于是否或如何监管不符合ACA要求的计划的州决策将对已有疾病的中等收入消费者产生重大影响。在允许不符合ACA规定的保单激增的州,作为对目前健康人群的合格医疗计划的低成本替代方案,市场中的逆向选择可能会继续提高保费。虽然有资格获得补贴的收入较低的消费者将不受任何保费增加的影响,但具有健康条件的,不具有补贴资格的消费者可能最终没有任何负担得起的承保选择权。