卫生和人类服务部(HHS)最近发布了关于私人保险计划将在卫生改革下向消费者提供的保护水平的指导。第一个涉及保险计划必须覆盖的服务,第二个涉及为这些服务支付多少患者。

经济实惠的护理法案(ACA)为2014年开始的保险公司必须提供的保险公司建立新规则。这需要平衡有时平衡标准化计划设计的竞争目标—无论他们住在哪里,都为消费者提供了一定的担保,或者他们选择了哪些计划,并促进了保险公司的比较 - 并允许市场中的更多多样化。随着联邦政府发布的最近指导  好处 和病人 成本分摊 ,保险期权可能因计划而变化,国家变得有点清晰。

涵盖服务:ACA要求HHS识别个人和小型集团市场提供的保险计划的基本健康福利。所带来的福利必须包括至少10类:动物患者服务;紧急服务;住院;产妇和新生儿护理;心理健康和物质使用障碍服务,包括行为健康治疗;处方药;康复和适用的服务和设备;实验室服务;预防性和健康服务和慢性病管理;和儿科服务,包括口头和视力护理。

虽然非常全面,但这10个类别也留下了一些变化的空间,包括涵盖了一个类别内的服务,以及是否存在对这些服务的限制(例如,关于物理治疗或家庭医疗保健的次数)的限制今天很常见)。联邦指导而不是指定完整的标准福利包,而是通过选择基准计划,每个州都能确定这些细节。这类似于用于儿童健康保险计划的方法。国家的选项包括:国家三大小组产品中的三个最大的三个大型计划之一,是国家员工的三大计划之一,是联邦雇员的三大国家计划之一,或最大的健康维护组织(HMO)在国家。如果不提供所需类别之一(例如,适用于适用于服务),则各国需要增强所选的基准。基准肯定会因国家到州而异,但涵盖的福利可能看起来相似。

指导还允许国内保险公司改变他们涵盖的服务。联邦指导使用“精算等价”的概念,这意味着计划可以交易一个利益另一个益处,只要覆盖范围为消费者提供相同的价值。该指南提供了两个计划,以便制定这些福利交易。一个人只会允许在10个整体中的每一个中的等效替换。另一个将允许跨类替换,提供具有更大灵活性的计划。 HHS公告表明将发出进一步的指导方针,以便保险人取代不会导致对具有健康状况的登记或申请人歧视。

保险公司还将灵活地涵盖某些福利。例如,所有计划都必须包括处方药覆盖,但指定涵盖哪种药物的覆盖物将会有所不同。联邦指导只需要计划涵盖每种阶级中至少一种药物(例如,抗抑郁药,降低胆固醇的药物,用于HIV等蛋白酶抑制剂等)。这与Medicare处方药计划的联邦标准有些不同。 Medicare计划必须涵盖每个班级至少两种药物,以及六种保护类别 - 抗抑郁药,抗精神病药物,抗惊厥药物,癌症药物,移植患者使用的免疫抑制药物,患者使用的抗逆转录病毒药物 - 全部或基本上所有许可必须涵盖药物。计划还将拥有不同的提供商网络和管理对提供商和涵盖服务的不同方式。

成本分享:患者必须支付多少患者为涵盖服务支付的口袋是由称为“精算价值”(AV)的措施决定,这是卫生保健费用的百分比计划平均覆盖标准人口。例如,有精算价值70%的计划将预期平均覆盖70%的医疗费用,登记者通过一些扣除措施,复制和共同保险的组合支付剩余30%。

成本分享的一些多样性内置于规约本身,计划提供四种标准化的“金属层”中的任何一个提供覆盖范围:青铜(AV为60%),银(AV为70%),金(AV 80%)和铂(AV为90%)。 (以透视, 基于雇主的计划 在黄金和铂金之间有平均精算价值,目前的单独购买的计划具有青铜和银之间的精算价值。)

在每个层内,保险公司可以设计各种选择,不同的扣除折扣,复制和共同保险,以满足具体的精算价值。为所有计划指定的唯一成本共享元素是每年年度超便宜成本的上限,等于健康储蓄账户合格计划(目前为单位为6,050美元,家庭为12,100美元) 。

通过健康保险汇率购买覆盖率的低收入登记者将有较低的口袋帽,并且有资格参加成本分享较低的计划。例如,收入的入学收入在150%至200%之间的贫困水平(四口为46.5美元至46,100美元)将具有超出标准级别的三分之一的口袋最大值(例如,每人2,000美元)并获得覆盖率,精算价值为87%。

最近的联邦指导表明,精算价值将使用联邦政府开发的标准计算器确定,而不是允许保险公司使用自己的数据和假设。这意味着来自不同计划设计的不同保险公司的两个计划将具有相同的精算价值。这种方法可以在给定层内的成本分配中减轻保险公司的一个可能大量的变异来源。例如,去年,Kaiser委托三家咨询公司估计2014年将在2014年符合ACA中的精算价值阈值,使用他们自己的数据和一些共同的假设来估计费用分摊。这  结果 巨大变化。对于具有20%共存的银计划,单身人员的估计可扣除从1,850美元到4,200美元。

然而,指导说明说明计算器可能无法为某些复杂的计划配置提供结果,例如分层网络或甜甜圈孔设计。保险公司可能能够调整他们在这些情况下使用计算器的方式,引入更多主观的精算判断。还可以灵活地使用本地数据来定制精算价值计算器,这可能导致各种跨越各种变化的成本共享。

有关如何管理福利和成本分享的规则将如何工作的一些突出问题。例如,将通过对特种药物和影响少数人的其他服务施加大量成本共享或限制覆盖,防止防止对非常高成本的患者歧视消费者是否能够容易地认识并理解计划福利和成本共享设计的变化,并评估他们提供的保护的差异?

但是,所有工作的基本方法都将进入视野。各个消费者和小企业将能够从青铜计划中选择一个非常广泛的选择,从而为铂金计划提供基本灾难性的覆盖范围,具有更低的成本共享(和更高的保费)。扣除和其他成本共享功能将有所不同,计划和陈述国家,但铜牌,银色,黄金或白金计划应在任何地方提供大约相同程度的保护程度。福利可能在全国各地有所不同,具体取决于各国选择的基准以及保险公司的基准。这种变化可能更多地围绕着涵盖的天数或访问而不是直接排除全部类别的服务,并且覆盖范围肯定会比今天的差异更大。

当然,不同的人将会判断不同的判断关于这种方法如何平衡确保为消费者,可比性和选择多样性的最低保护的目标。