医疗补助通过Marketplace高级援助扩张

经济实惠的护理法案(ACA)将医疗补助资格扩大到几乎所有非老年人的收入,收入高达联邦贫困水平的138%(2013年个人每年15,856美元)。1  由于各国继续衡量是否实施ACA的医疗补助商,2 两国提交了涉及保费援助的提案。阿肯色州和爱荷华州寻求使用医疗补助基金来购买在ACA创建的新市场(以前称为交易所)的合格卫生计划(QHPS)中的一些或全部新符合条件的医疗补助受益人的覆盖范围。虽然Arkansas和爱荷华州申请第1115节示范豁免权,以实施其高级援助提案,3 Medicare和Medicaidend(CMS)的中心最近确定的法规,允许国家通过国家计划选项将医疗补助基金作为保费援助,而不是通过豁免。4  此事实表比较了两项高级援助机构,并确定了医疗补助扩展高级援助方案中的主要受益人保护。

医疗补助扩展高级援助机构:
国家计划选项与示范豁免

CMS最近的法规概述了希望使用医疗补助基金支付私人健康计划保费的国家的参数,以涵盖个人保险市场的医疗补助受益者。各国可以通过选举国医疗补助国家计划中的选择来实现高级援助。卫生和人类服务部(HHS)最近还发布了指导,表明它将考虑在某些准则中批准有限的第1115节示范,这些指导方针,希望通过市场预付款援助执行ACA的医疗补助商扩张。5  HHS的指导确认,高级援助登记册“仍然是医疗补助受益人,并继续有权享有所有福利和成本分享保护。”6  国家计划和示范豁免医疗补助扩张高级援助方案的当局总结在表1.主要相似之处包括:

    • 好处:在双方,国家医疗补助机构必须在私营计划不涵盖国家医疗补助福利包中的所有福利的情况下,提供“包装周围”的福利,以便受益人能够获得相同的服务如果他们是直接通过国家医疗补助计划被覆盖的话。7  HHS的指导表明,医疗补助高级援助模型的服务应“无缝”。
    • 成本分摊:在双方,国家医疗补助机构必须在私人计划要求超出医疗补助极限的成本分摊的程度上提供“包装”的成本分摊援助,以便受益人没有比他们的成本分摊义务更大如果他们直接通过他们的州的医疗补助计划才会介绍。
    • 融资:高级援助计划必须是“成本效益”。这意味着通过高级援助提供医疗补助的总成本必须与通过医疗补助国家计划提供直接覆盖的成本相当。根据长期政策,第1115节示威也必须是“预算中立”,这意味着联邦政府的成本不得超过他们在没有高级援助示范的情况下的成本。 

各国可以实施高级援助的两名当局也有一些重要的差异:

    • 注册:两名当局之间最重要的差异之一是入学人员必须在国家计划选项下授权的高级援助方案中获益者是自愿的。相比之下,提供了高级援助方案的入学人员可以在第1115节示威中制定,条件是受益者选择至少有两个卫生计划。
    • 目标人口:在国家计划期权管理局下,可以向任何医疗补助受益人提供高级援助。 HHS的指导规定,第1115节高级援助示范应仅限于有资格获得“与市场QHP福利”包“密切对齐”的医疗补助福利包的受益人。 HHS的指导还表明,第1115节高级援助示范不应包括免受医疗补助替代福利计划(ABP)覆盖的受益人,例如医学削弱的人。
    • 期间:国家计划期权管理局下的高级援助计划并非有限。 HHS的指导表明,第1115条“医疗补助”扩建高级援助示威活动必须在2016年12月结束。这是因为这些示威活动的经验教训将被用来为2017年提供的新的国家创新示范豁免权限提供信息,这是2017年可用的。
    • 评估:国家计划期权授权不需要对国家保费援助方案进行任何评估。8  由于根据第1115条所实施的所有计划必须是实验,试点或示范计划,即在HHS秘书的观点中,可能有助于促进MEDEDAID ACT的目标,第1115节高级援助示范必须识别将进行测试的假设和评估示范在实现这些目标方面的有效性。
    • 公告和评论:实施保费援助国家计划选项的实施不需要公告和评论期。相比之下,要求批准新的第1115节的批准或更新到期示范的规定必须符合豁免透明度条款。这些在豁免申请提交给CMS和30天公众评论期之前,这些公用听证会在国家和联邦层面的公众评论期内包括至少两个国家级公开听证会。9

通过Marketplace高级援助的医疗补助扩张 - 表1

展望未来:医疗补助扩张高级援助计划中的受益人保护

无论是根据国家计划选项还是示范豁免权限,医疗补助高级援助方案都以传统的行政,融资和提供医疗补助福利的重要方式不同。由于待申请的高级援助示范豁免申请被CMS审查,有一些关键方案要素需要考虑,以便低收入受益者将收到他们在医疗补助计划下有权的服务。这些包括:

    • 计划选择和注册选项咨询:  为了使医疗补助优质援助计划中的受益人进行比较健康计划,并对知情选择是否参加保费援助(如果入学是自愿的),并且计划最佳符合他们的需求,他们可以获得足够的信息很容易理解。从受益者信任和独立于参与健康计划的组织的入学期权咨询是支持受益人的重要手段,因为他们行使他们的选择。 
    • 豁免人口识别:在Medicaid扩展的高级援助示范中,入学是强制性的,该方法旨在识别免于强制性ABP招生的受益人,例如医学削弱的人,将是确保受益人获得利益的重要因素。套餐最符合他们的需求以及他们有权获得的需求。 
    • 访问包装余量和成本共享:  医疗补助优质援助方案的政府问责办公室分析指出,“据报道,高级援助方案的问题是,与直接[医疗补助]覆盖范围相比,在这些方案中提供的福利和成本分摊保护可能存在差异。 “10 如CMS最近的法规和指导中的确认,高级援助方案中的受益人有权涵盖福利和费用分摊援助,而且此覆盖范围应“无缝”。各国在高级援助方案中提供对受益人的福利和费用分摊保护的方法是受益者是否会对这些方案要素的关键决定因素以及有乐的受益者如何访问它们。  
    • 服务否示的呼吁:   医疗补助受益人有一个宪法保护的权利,以充分的服务通知否认以及听证会审查拒绝承保人的机会。11  确保在高级援助方案中的受益人可以行使其上诉权利是一个必不可少的受益者保护。 
    • 国家医疗补助机构计划监督:  适当监督医疗补助高级援助计划是评估其有效性的重要手段。国家医疗补助机构将不得不建立与卫生计划的关系,以促进入学,薪酬保费,并提供包装的福利和费用分摊援助。此外,国家在等领域进行医疗补助高级援助方案的国家监督是否已达成示范目标,方案资金是否正在成本有效地花费,卫生计划提供者网络是否足以满足受益人需求,如何使用服务,以及如何使用服务大家受益者如何获得必要的护理对确保该计划有效地工作的受益者来说是重要的。
尾注
  1. ACA将医疗补助资格扩大到133%的FPL,并包括忽视5%FPL的收入,有效地使收入限额为138%FPL。 42 U.S.C.§ 1396a(e)(14)(I).

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  2. 最高法院’对ACA的裁决维持医疗补助扩张,但限制了秘书 ’S权力强制执行,有效地实施扩展国家选择。如果国家没有实施扩张,局长不能扣留现有的联邦计划资金。 Kaiser关于医疗补助和没有保险的, 实施ACA.’在最高法院后的医疗补助相关的健康改革规定’s Decision (2012年8月),可用 //www.car159.com/health-reform/issue-brief/implementing-the-acas-medicaid-related-health-reform/. 有关国家实施ACA的更多信息’S医疗补助扩张,见医疗补助和未保险的Kaiser委员会, 医疗补助扩张决策的国家行动现状,截至2013年7月1日,可用 http://www.car159.com/medicaid/state-indicator/state-activity-around-expanding-medicaid-under-the-affordable-care-act/.

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  3. Kaiser关于医疗补助和没有保险的, 医疗补助通过高级援助扩张:  Arkansas and Iowa’S第1115节演示豁免应用相比 (2013年9月),可用 http://www.car159.com/health-reform/fact-sheet/medicaid-expansion-through-premium-assistance-arkansas-and-iowas-section-1115-demonstration-waiver-applications-compared/.

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  4. 42 c.f.r.§ 435.1015.

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  5. HHS, 医疗补助和实惠的护理法:高级援助 (2013年3月),可用 http://www.medicaid.gov/Federal- Policy-Guidance/Downloads/FAQ-03-29-13-Premium-Assistance.pdf.

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  6. ID。 at Question 2.

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  7. 通常,医疗补助受益者在其医疗补助国家计划福利方面获得服务。 ACA规定,新符合条件的法规国受益人在扩建下有权获得替代福利计划(ABP)包的服务。 各国可以选择与其医疗补助国家计划福利包保持联系的ABP。  一般见 42 C.F.R. § § 440.305-440.386.

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  8. 2009年政府问责办公室调查的45个高级援助方案中的国家官员的回应揭示了这一点“他们没有监督以获得高级援助计划注册的个人的护理或利用服务。”  GAO, 国家高级援助方案的入学,福利,支出等特征,高于9(2010年1月19日),可用的高10-258R http://www.gao.gov/new.items/d10258r.pdf.

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  9. 欲获得更多信息, Kaiser关于医疗补助和没有保险的, 115条医疗补助和芯片演示豁免的新审核和审批过程规则 (2012年3月),可用 http://www.car159.com/health-reform/fact-sheet/the-new-review-and-approval-process-rule/.

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  10. 高, 国家高级援助方案的入学,福利,支出等特征,GAO-10-258R在2(2010年1月19日),可提供 http://www.gao.gov/new.items/d10258r.pdf.

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  11. 有关医疗补助吸引力的更多信息, Kaiser关于医疗补助和没有保险的, 医疗补助吸引过程的指南 (2012年3月),可用 http://www.car159.com/medicaid/issue-brief/a-guide-to-the-medicaid-appeals-process/.

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