行为健康奇偶校验是指卫生保险公司的要求,以涵盖精神卫生和物质使用障碍服务,就等于用于医疗和外科服务的术语。本次问题简介解释了行为健康奇偶阶段如何在医疗补助计划中申请,包括2015年4月10日的Medicare和Medicaid Services(CMS)中心的主要规定,并确定了行为健康阶段交叉口的主要政策问题医疗补助。

拟议医疗补助平价规则的主要规定

当奇偶诊断适用于医疗补助时

联邦法律要求医疗保险管理组织(MCOS)在医疗/外科福利方面提供平价的行为健康益处。 CMS的拟议规则适用于向MCO登记服务提供的所有医疗报案服务的奇偶校验要求,无论是否通过MCO,预付住院健康计划(PIHPS),预付守护卫生计划(PAHPS)或服务费( FFS)。该规则旨在确保跨越MCO登记者的所有服务的奇偶校验,即使国家通过单独的交付系统提供某些福利,例如管理护理行为保健雕刻。奇偶校验规则还适用于替代福利计划(ABP)中包含的医疗补助服务,无论这些服务是否通过管理护理或FF提供。此外,虽然不需要,但仍然不需要将阶段规则申请到非法提出国医疗补助国家计划福利,这些计划福利提供给不是MCO登记者的受益人,这不是ABP的一部分。

平价分析益处的定义和分类

CMS提出国家医疗补助机构为分析平价来定义医疗/手术和行为健康效益。用于分析平价的目的,从这些定义中排除了长期护理福利。在定义福利后,所有服务都分配给四种分类中的一个,使用相同的医疗/手术和行为健康益处:住院,门诊,应急护理和处方药。门诊服务可以分类为办公室访问和其他门诊服务,处方药可以分为层。为MCO登记提供服务的管理护理实体(包括MCO,PIHP和PAHPS)为每个MCE提供的福利分类,以及国家医疗补助机构对FFS福利进行分类。

平价所需的福利范围

奇偶校验规则要求如果在任何分类中提供行为健康效益,则必须在提供医疗/手术效益的每一个分类中提供它们。

财务要求和定量处理限制

财务要求和治疗限制在任何分类中的行为健康效益不得更具限制性,而不是在同一分类中适用于基本上所有医疗/手术效益的那种类型的主要财务需求或治疗限制。本规则中的关键术语在拟议的规定中进一步界定,以便划分分析。禁止累计对行为健康效益在同一分类中分开积累的分类中的行为健康效益的累计财务要求。

非定量处理限制(NQTL)

在任何分类中的行为健康福利的NQTL可能不会被施加,除非在书面和运作中的政策和程序下,使用的任何流程,策略,证据标准或其他因素都可以比用于应用的人更严格地应用和应用在该分类中的医疗/手术效益中的NQTL。  拟议的规则包括非详尽的NQTL列表。

总一生和每年美元限制

总生命周期和年度美元限制的奇偶校验规则仅适用于为MCO登记服务提供服务的MCE;这些规则不适用于ABP,其中提供了所有福利FF。拟议规则列出了在这些限制目的中确定行为健康和医疗/手术服务之间的分析。

信息披露要求

必须向医疗补助受益人,潜在的MCO登记者和提供者提供行为健康医疗必要性确定的标准以及对行为卫生服务的任何拒绝报销或支付的原因。

展望未来

关于拟议条例的公众意见是2015年6月9日至今截止日期,CMS建议最终规定在出版最终规定后18个月生效。拟议的奇偶校验规则确定要解决的若干策略问题,包括:

  • CMS的提案,即国家医疗补助机构在拆分交付系统的情况下,审查所有交付系统中的MCO登记者提供的所有服务,以确保平价;
  • 各国是否会选择将奇偶校长申请到没有MCO登记者的受益人的医疗事务服务,并且不是ABP的一部分,以便所有医疗补助服务都将以级别提供给所有受益者,而不管福利包裹或交付如何系统;
  • 将用于对奇偶校验确定的目的进行归属的具体标准以及不同的MCE和国家医疗补助机构将协调各州的股权交付系统;
  • 最终阶段规则将导致所提供福利的变化以及对管理护理支付率的任何影响的程度;和
  • 最终阶段规则将导致适用于行为健康福利的任何财务要求或治疗限制的程度。
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