2020年1月30日,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)发布了指南,邀请各州申请新的第1115条示范活动,即“健康的成人机会”(HAO)。这些示威活动将使各州具有“广泛的灵活性”,可以使用医疗补助资金来支付《经济适用医疗法》(ACA)扩展的成年人和其他由州选择承保的未成年成年人,但他们没有基于残障的资格,而不受与之相关的许多联邦标准的约束。医疗补助资格,福利,交付系统和计划监督。作为交换,各州将同意以人均或总限额的形式限制联邦融资。如果实际支出低于上限,则选择总上限并达到绩效标准的州可以获取联邦储蓄的一部分。

HAO示威与本届政府已批准的其他医疗补助示威在几个方面有所不同,包括提供给各州的灵活性范围和上限联邦拨款。本期简报解释了HAO指南的主要内容(图1),并考虑了新示威的含义。

图1:新的健康成人机会指南的关键组成部分

背景

如今,各州在联邦最低标准和多种州选择范围内运营其医疗补助计划,以换取无限制可用的联邦配套资金。匹配结构 为各州提供资源,这些资源可根据人口和经济变化,医疗保健成本,公共卫生紧急情况,自然灾害和不断变化的州优先事项自动调整。为了交换联邦资金,各州必须 联邦标准 这反映了该计划的作用,该计划涵盖了资源有限且通常需要复杂医疗保健的低收入人群。随着时间的流逝,各州 变形的 并更新了其Medicaid计划,以采用新的服务交付模式,付款策略和质量计划。

筹集资金上限可能对卫生计划提出挑战。 与各州的医疗补助不同,美国 领地 在联邦上限下运营Medicaid,该上限设置得太低,无法满足入学者的需求,并且在需要对新出现的健康问题和自然灾害做出响应时不灵活。另一个有上限的权利,即儿童健康保险计划(CHIP)之所以成功,主要是因为大多数州与Medicaid一起管理CHIP(没有上限),并且CHIP的联邦资助上限已设定为不需要州的水平大幅削减计划。但是,要求重新授权联邦CHIP资金和过去的要求 国会未能及时采取行动 导致州预算问题和一些入学者的困惑。

医疗补助金中使用整笔补助金之前一直存在争议,其历史可以追溯到里根政府,最近是2017年ACA废除和替换辩论的一部分。  这些立法建议,这将适用于所有州,因此,在未来二十年内,比预期基准低了联邦政府对医疗补助的资金减少了三分之一以上。 对先前的大笔拨款建议进行的分析发现,减少资金和联邦上限将风险转移到各州;再加上州政府更大的灵活性,与现行法律相比,参保人将面临更少的保证利益和更少的保障。国会还考虑了2017年的格雷厄姆·卡西迪(Graham-Cassidy)立法,该立法将终止对ACA的联邦资助,以大笔赠款(用于Medicaid扩张和其他Medicaid人口)部分取代该资金,并在各州之间重新分配资金。总统的2020财年预算提案中也包含了类似的提案。国会未能通过这些提议,当时的民意调查显示 公众反对整笔拨款.

特朗普政府已利用第1115节的授权对医疗补助计划实施实质性政策变更。 历届政府 也使用了第1115条授权来推进政策优先事项,但特朗普政府为医疗补助示威活动指明了新的方向,从发布修订版开始 示范批准标准 于2017年11月不再包括在既定目标中扩大覆盖面。 第1115条示范 特朗普政府迄今发布的法案包括旨在满足工作和报告要求的医疗补助资格的州计划;使用联邦法律不允许的保费,共付额和利益限制;以及行为健康计划,以使用医疗补助资金来支付住院的精神病医院费用。这些示威活动大部分是通过第1115(a)(1)条授权的,该条允许HHS秘书放弃州对法规第1902条中某些规定的遵守。在某些情况下,政府部门使用了 1115(a)(2)当局,这使部长可以批准联邦配套资金用于州支出本来无法匹配的费用(CNOM)。例如,超过一半的州 示威游行 支付21-64岁成年人在“精神疾病机构”(IMD)中的服务费用,这是法律不允许的支出。 HAO示威活动还将使用第1115(a)(2)节的支出权限,CMS维持该权限,使秘书可以允许各州将“医疗补助”要求“不适用于” HAO示威范围内的个人支出。虽然以前的主管部门依靠第1115(a)(2)条来扩大覆盖范围,但在ACA拥有覆盖这些人群的法律授权之前,他们是这样做的。在使用第1115(a)(2)节时,本主管部门邀请各州从迄今为止包含在其他已批准示威活动中的条款的“菜单”中进行选择,并为各州提供机会修改或消除以前未批准的某些计划规则。

HAO示范的关键条款

理财

HAO示威活动将受到年度联邦支出上限的限制。 州将选择使用总限额还是人均限额。选择总限额的国家将受到该限额的限制,而无需考虑医疗补助人数的变化;选择人均上限的州的上限是根据注册人数乘以每人的最大允许支出计算得出的。在这两种情况下,Medicare和Medicaid Services中心(CMS)都会使用最近的支出数据来确定上限的基本金额,并将对该金额进行趋势分析。趋势因素将是人均上限的前五年州平均医疗补助支出增长或医疗通胀(CPI-M)或总上限的CPI-M + .5%中的较小者。对于选择人均上限的州,资金将反映趋势和入学人数的增长。该指南还指出,CMS将调整基本金额或随后的年度上限,以考虑各州的灵活性,这些灵活性可能会严重影响入学人数,以确保各州不会因取消入学人数而节省费用。州将继续提出反映实际支出的索赔,以提取联邦配套资金。将覆盖范围扩大到联邦贫困线(FPL)的138%的州可以获得针对ACA扩展成人的增强配套资金。

HAO的支出上限不同于确定示范预算中立性的当前方法。 根据长期政策,第1115节的示威活动对联邦政府的预算要求是中立的(即联邦政府的支出不能超过没有示威活动时的支出)。 预算中立 通过建立预期费用的“无豁免”基准,然后将该基准与演示中的预期支出进行比较,可以计算出该费用。这些确定值通常是在整个展示期间(通常为五年)计算得出的,并且通常是按每个成员每月计算的。但是,也可以使用总上限来计算预算中立性。过去,在罗德岛州,佛蒙特州和弗吉尼亚州(有部分人口)已批准有上限的示威活动,但在这些州不再存在。根据HAO,上限将每年执行一次(不超过示威期限)。

作为承担更大风险的交换,如果支出低于上限且达到了绩效基准,则选择总上限的州可以获得联邦储蓄的25%至50%。 共享的储蓄可用于现有的国家资助的卫生计划或针对示范或其他Medicaid参加者的新的与健康相关的计划,或用于抵销超过三年上限的支出。这项政策似乎与 较早的指导 那将不允许联邦资金用于指定的州健康计划(DSHP)。共享储蓄可按州的常规匹配率在匹配的基础上使用。每年未花费其上限的80%(联邦和州合并支出)的州将在随后几年降低其上限。获得共享储蓄的国家必须在示范期后的三年内花费这些资金。在HAO示范下,将覆盖范围扩大到新人群的国家必须先通过人均限额模型实施,然后再转换为总限额模型,才有资格共享储蓄。

州政府可以提议对批准的上限进行调整,以解决由于国家无法控制的意外情况(例如公共卫生危机或重大经济事件)而导致的预计支出或入学人数的变化。 对于在HAO示范中新覆盖的人群,CMS将根据全国平均水平和州特定因素估算支出,但如果实际支出超出或低于基准的指定幅度,则会重新估算。这样的调整,加上共同储蓄的机会,减轻了州的风险。 每位注册人的历史增长分析 研究显示,如果2001年至2011年成人注册人均支出限制在CPI-M以内,则47个州的支出将下降,尽管此后医疗补助及其他方面的人均医疗保健支出增长有所放缓。某些支出将从HAO上限中排除,包括不成比例的股份医院(DSH)付款,行政支出,公共卫生紧急情况支出,印度卫生服务(IHS)支出(按100%匹配)以及一部分可归因的补充支出到示范中的人群。

合格

州可以在HAO示威中包括ACA扩展成年人和其他65岁以下因残疾而没有资格的成年人。 这些其他成人群体包括低收入父母和受保孕妇 在状态选项 以及目前在第1115条示范授权下涵盖的其他人群。所有的儿童,强制性孕妇(FPL收入最高为138%的儿童),强制性低收入父母(达到该州1996年的现金援助水平的父母)以及根据残障或长期护理需要而合格的成年人均不包括在内。新的示威游行。尽管如此,HAO示威活动中包括的某些人可能有功能障碍或其他障碍,例如 很大一部分 的医疗补助成年人有这种残疾,即使他们没有 符合残疾条件。该指南还指出,CMS可能会考虑州的请求,将州计划中未涵盖的其他成年人口包括在内,这可能会使这些示威活动向更多的成年人口开放。各国可以利用HAO示威活动将报道范围扩大到尚未涵盖的团体。各国还可以终止对可选团体的当前国家计划授权,并将此覆盖范围转移到具有附加限制的HAO示威活动中。

在HAO示威活动中,国家可以限制某些成年人的资格。 州可以将扩展成人的收入限制设定为低于FPL的138%,并进行资产测试以限制任何示威者的资格。但是,如果州涵盖所有扩容人口(所有成人的FPL最高为138%),则只有州对ACA扩容成年人可获得增强的配套资金。根据ACA,不允许对低收入父母,孕妇和成年成年人进行资产测试。州还可以使用其他(非财务)标准,例如建立地理范围限制或限制特定疾病患者的行为,例如行为健康诊断,使用HAO示范来覆盖ACA扩展成人的子集(以常规匹配率)。 。

在HAO示威下,各州可以通过现行法律不允许的其他方式限制医疗补助资格。 各国可以施加其他资格要求,例如工作要求或个人必须满足的其他标准才能获得覆盖。各国还可以取消3个月的追溯资格,并将有效承保日期推迟到资格确定之前。例如,各州可能要求在个人参加健康计划之前才开始承保,这可能涉及支付第一个月的保险费。州还可以要求任何收入水平和任何金额的参保人保费,仅以收入的5%为上限,并暂停宽限期后未付款的人(部落成员,有实质性用途的人)疾病,以及那些带有HIV的疾病)。各国还可以更改有关注册和续签流程的现行规则。例如,各州可以比当前的12个月要求更快地进行初始资格更新(以符合市场要求),并消除医院确定“假定”有资格的个人的能力-可能会减少入学人数的变化。但是,各州也可以对示威者申请12个月的连续资格,这可以减少招生流失率。

收益与费用分担

与现行法律相比,HAO示范将允许各州限制承保范围内的利益。 各国不必向示威者提供完整的医疗补助替代方案(以前称为基准)福利包。例如,各州可以消除针对19岁和20岁儿童的非紧急医疗运输以及早期和定期筛查,诊断和治疗服务(EPDST)。取而代之的是,各州仅需要涵盖Marketplace计划中提供的10种基本健康福利(EHB),并且可以灵活地决定现行法律所涵盖的服务的适当数量,期限和范围。州可在不提供现行法律要求的完整基准福利一揽子计划的情况下,为扩展成人获得增强的ACA配套资金。各国也可以寻求授权以涵盖其他服务,这些服务将改善健康状况并“解决某些健康决定因素以促进独立性”。

州可以建立封闭式处方药配方,这是对现行Medicaid规则的一种更改,该规定通常要求各州包括具有Medicaid回扣协议的制造商提供的所有FDA批准的药品。 虽然该指南规定各州可以使用配方,但它规定制造商仍然有义务根据该规定支付返利。 医疗补助退税计划。除了EHB要求之外,该要求要求涵盖每个药物类别和类别中的至少一种药物(例外处理)中的较大者,或者每个类别和类别中的药物数量与用于定义EHB的基本基准计划相同,示威活动中的处方药配方将必须涵盖基本上所有的精神健康和抗逆转录病毒药物以及所有具有退税协议的FDA批准的药物来治疗阿片类药物使用障碍。

各国将有更广泛的权力对参加者实行费用分摊。 州可以对任何注册人(部落成员,患有药物滥用疾病的人,患有艾滋病毒的人和精神健康药物的人)的任何服务强加费用分摊,但不得超过收入的5%上限(包括保费和费用分摊)。

输送系统

各国不能遵循和/或提出与当前联邦医疗补助管理的护理法规不同的替代方法,包括获得护理和费率认证标准。 例如,各州将不必获得精算合格率的前瞻性CMS审查或健康计划合同修正案的CMS批准。州还可以采用替代的提供者网络充分性标准,并针对其他联邦管理式护理要求提出替代方法。此外,尽管CMS承认宪法要求举行公平的听证会,但它将允许各州对所有HAO注册者“不实施”和简化这些流程的一部分。

在HAO示威活动中,各州可能会违反有关支付和交付系统的现行联邦法规。 例如,各州可以对联邦合格的卫生中心(FQHC)使用基于价值的支付(VBP),目前这些费用是根据 预期付款系统(PPS) 将付款与提供护理的费用联系起来。前往医疗中心的VBP可能仅限制某些服务的支付,降低其支付费用或使支付视情况而定。取消医院的推定资格也可能降低支付给医院的费用。鼓励各国在示威活动中改变提供系统,以“促进竞争”,并纳入医疗保险中心目前正在测试的模型&医疗补助创新(CMMI)。州还可以根据国家制定的报销,质量和使用标准限制注册者自由选择收费服务提供商。

监督与评估

一旦批准了为期5年的演示,各州可以在不事先获得CMS批准的情况下进行“行政和程序更改”,除非更改“可能对注册人数产生重大影响”。 例如,各州可以在示范过程中更改保费和成本分担金额或EHB基准计划,或消除可选利益,而无需向CMS提交示范修订。州必须按季度报告招生,保留,获得护理和财务管理等方面的13个绩效指标,如果州不能纠正与参保者获得覆盖或护理相关的问题,则CMS将使用快速周期评估进行中途纠正措施。州也将遵守所有1115节示威活动的评估要求标准。

CMS坚持认为,这些新的示范将推进计划目标。 CMS特别指出,示威活动将通过“以促进政府医疗保健支出可持续性的方式提供医疗援助”来推进计划目标,并将要求各州对其示威活动进行评估,以确定额外的灵活性“是否使各州能够更有效地管理他们的医疗补助计划”以及该示威游行对参会者的影响。正如最近有关工作要求的诉讼所示,示威活动的既定目标对其合法性有影响。那些 诉讼 基于以下发现而做出的决定:医疗补助计划的主要目标是向低收入人群提供负担得起的医疗保险,这并未作为HAO的计划目标加以强调。

看什么

HAO的指导意见赋予各州在联邦支出上限内运营医疗补助计划的更大余地,这与特朗普政府先前在总统预算提案中支持大笔拨款及其在关于废除和取代ACA的辩论中的立场相一致。与过去提议的立法变更不同,根据该新指南进行的示威并不适用于所有州。尽管与现行法律相比,选择HAO示威的州将具有更大的灵活性,但它们在接受上限联邦资金时也将面临财政风险。新灵活性的广度还可能会限制现有参与者的覆盖范围和获得护理的机会,并有可能限制 ACA医疗补助扩展 通过HAO示威,与现行法律规定的新入学人数进行比较。

总体而言,如果在所有州都采用,HAO示威活动将覆盖近3000万成年人。总计包括 大约1300万成年人 通过ACA医疗补助计划新覆盖的人口,目前有1000万成年人通过其他州的选择覆盖(使用估算值 医疗补助的16.1% 参保人是有州选择保险的成年人,而未考虑ACA的扩展),并且有近500万未投保的人 低收入成年人 如果该州采用了扩展计划,则可能有资格获得医疗补助。

如果没有联邦立法,HAO指南将对医疗补助计划做出重大更改,这很可能使其面临法律挑战。根据HAO,各州可以利用很大的灵活性为许多成年人提供具有各种资格和利益限制的医疗补助,以换取承担上限融资的风险。 俄克拉荷马州的计划 在努力将医疗补助扩展问题付诸实践的过程中,制定一项可以获得医疗补助扩展资金的HAO示范提案 2020年11月的选民投票。虽然许多州都追求在其他1115条示范指导下提出的工作要求,但是这些努力在法院受到了挑战。辩论表明,政府在通过示范机构对医疗补助计划实施重大政策变更方面可以走多远的压力和局限性。卫生部的指导方针可能会造成类似的压力。展望未来,以下问题将很重要:

  • 哪些州将寻求HAO示范权?
  • 州将设法在这些示威活动中涵盖哪些人群?各州将在多大程度上将目前对成年人的保险范围扩大到HAO示威活动,或将保险范围扩大到新的群体,例如以前未根据ACA扩展医疗补助的州的低收入成年人?资格标准和福利与联邦法律规定的有何不同?
  • 有90%的HAO注册者有资格获得90%的ACA扩展增强联邦匹配率?
  • 与现行法律相比,这些示威游行对联邦支出意味着什么?州将实现节省吗,在实践中将如何确定上限,并将这些上限设置为具有约束力且需要削减计划的水平?
  • 这些示威活动将面临哪些法律挑战,这些挑战是否会拖延实施?