根据“经济实惠的护理法”(ACA),医疗补助在努力中起着关键作用,以减少在联邦贫困等级或低于联邦贫困水平的138%或低于每年的138%的收入或低于138%的收入的收入来减少所有低收入成年人(FPL,每年16,242美元2015年的个人)前三年充满联邦融资,逐步下降到90%的联邦资金;然而,最高法院裁决对ACA的合宪性有效地宣传了国家议定书。根据CMS指导,否则各国不能为ACA扩展提供加强的联邦资助,除非他们通过138%的FPL涵盖所有新合资格的成年人;还不允许注册盖。截至2015年11月,包括DC在内的31个国家通过了扩张,几乎所有人都在执行法律规定的扩张。有限数量的国家已获得或正在寻求批准,通过第1115条豁免,以延伸超出法律规定的灵活性的方式。在某些情况下,通过豁免实施扩展的替代模型被视为延长覆盖范围的政治上可行的方式,并为新符合条件的成年人捕获增强的联邦匹配基金。本简要概述了第1115节豁免在扩大覆盖范围内的作用概述,自ACA制定并突出了这些豁免中的关键主题,并突出了CMS已拒绝的规定。

迄今为止,目前正在实施或计划通过批准的第1115节豁免实施医疗补助商(阿肯色州, 爱荷华州, 密歇根州, 印第安纳州, 新罕布什尔, 和 蒙大拿)。 New Hampshire将于2016年1月至2016年1月向豁免的国家计划修正案转型,蒙大拿州的扩展覆盖率将于2016年1月生效。 宾夕法尼亚州 已收到豁免批准以实施医疗补助扩张,但从2015年中期的豁免转移到国家计划修正案,因此宾夕法尼亚州不包括在对当前和等待豁免的讨论中。

两种州目前已有豁免提案,致力于CMS。 亚利桑那州实施了扩张,但现在有豁免申请致力于根据国家法律寻求变化的CMS。密歇根州有待豁免修正案,在2016年4月期间,缔约国法律继续扩张的更改(表1)。

虽然豁免是每个独特的,但它们包括一些常见的规定。 迄今批准的常见规定包括通过高级援助模式执行医疗补助商;收费保费;消除非紧急医疗运输,否则需要的福利;并使用健康的行为激励来减少保费和/或共同支付。印第安纳州的豁免批准包括尚未在其他国家批准的规定。这些包括允许国家放弃追溯性资格(其后来在新罕布什尔州批准);在第一次溢价付款日期开始,而不是在申请之日起生效;如果他们被解除为未付的保费(对于某些扩张成年人最多三个月的锁定,那么六个月,就某些扩张成年人提供了六个月的覆盖范围,以便在蒙大拿州批准)。此外,在单独的豁免权限下(§1916(f)),印第安纳州收到批准,以收取更高的成本共享,而不是急急使用急诊室的联邦规则。迄今为止,蒙大拿州的延长豁免中也是独一无二的,蒙大拿批准为新成年人实施12个月的持续资格,以减少由于收入的较小变化而在医疗补助和市场覆盖之间进行搅拌的影响(表1)。

表1:批准和未决的ACA扩展豁免中的关键主题
  批准豁免 待豁免
豁免规定 AR. IA * MI. 在* nh * 公吨 mi * AZ.
高级援助 QHP. ESI ESI QHP. QHP.
保费/每月捐款 X X X X X X X
健康的行为激励措施 X X X X X
豁免所需的福利(NEMT) X X X
合理的迅速 X
放弃追溯可力资格 X X
高于法定限额的共同支付 X X X
12个月的持续资格 X
覆盖范围的时间限制 X X
工作要求 X
注意:*新罕布什尔州将于2016年从SPA转换为豁免。根据第1916(F)条款批准的成本分摊豁免,而不是第1115条。IA已批准为来自101-新成年人的高级援助的强制性QHP注册。 138%FPL但待豁免修正案待而不是需要强制性医疗补助管理护理,因为QHPS丧失。 MI的待定修正案将在48个月的覆盖范围后的FPL上申请受益人;如果新规定未批准,MI的国家立法要求在4月30日在12月31日批准后结束。 PA于2015年从豁免转移到水疗中心(所以它不包括在表格中)。

资料来源:KCMU豁免提案分析。

CMS否认第1115节豁免提案中包含的一些规定。 CMS否认豁免权限为征收收入的个人在100%FPL下收入的溢价作为资格的条件;省略包装的需求,提前和定期筛选,诊断和治疗(EPSDT)和自由选择计划生育提供者;以及作为医疗补助资格的条件的工作要求或激励。

展望未来,其他国家可以考虑豁免来实施或修改扩展。 各国没有截止日期,参加医疗补助扩张并迁入2017财政年度的立法会议,其他国家继续探索实施医疗补助扩张的机会。此外,各国还可以考虑使用新的国家创新豁免权限(第1332节)于2017年提供,这将使各国豁免市场覆盖范围,并将这些豁免与医疗补助和筹码豁免结合,尽管没有州尚未发布这样的提议。

特别是由于豁免设计变得越来越复杂,研究和评估关键豁免条款的影响将有助于为政策制定者提供关于这些政策是否可以有效地管理,以及受益人是否了解政策。要研究的问题和豁免条款是使用医疗补助作为购买市场覆盖的高级援助;施加保险费和成本共享以上联邦限制;提供健康的行为激励措施;限制非紧急医疗运输;并采用不同豁免的规定组合,即中断,延迟或延长有效的覆盖日期。研究这些规定对于他们对受益人的注意力的影响并与市场经验相比,贫困的人们会使贫困人士的影响是重要的,如果他们的州没有扩张医疗补助。 ACA的豁免透明度法规要求各国公开,批准的评估战略,并授予联邦合同评估若干部分1115款豁免。

确保评估是及时的,并且该发现是公开可用的,对于实现研究人员,政策制定者和其他利益相关者来说是重要的,以确定和检查从这些豁免经验中吸取的经验教训。随着越来越多的州寻求豁免实施扩张,我们从经验中学到的内容将有助于向未来的低收入成年人和家庭提供覆盖的方向。 CMS,各国和其他利益攸关方将继续在国家豁免请求之间的余额,以减少未知成年人的数量,同时在保留医疗补助计划中的主要受益人保护和要求。

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