工作与健康之间的关系:文献综述的发现

概括

当前有关医疗补助工作要求的辩论中的一个中心问题是,此类政策是否促进健康,因此是否符合医疗补助计划的目标。过去,福利计划的工作要求有不同的目标,即要增强自尊心,为经济进步提供阶梯,而不是改善健康状况。本文简要介绍了有关工作与健康之间关系的文献,并在医疗补助工作要求的背景下分析了本研究的意义。我们审查政策文件中引用的文献,以及通过搜索学术论文和政策评估报告而确定的其他研究,这些研究主要集中于系统评价和荟萃分析。主要发现包括:

  • 健康状况不佳会增加失业风险,而获得负担得起的健康保险会对人们获得和维持就业的能力产生积极影响。

    KFF评论:关于工作与健康之间关系的研究仅发现有限的证据表明就业可以改善健康,其中一些研究显示出积极的影响,而另一些则显示没有关系或影响有限。

  • 关于...的影响的证据有限 就业 关于健康的研究,有些研究表明工作对健康有积极影响,而另一些研究则没有相关性或孤立的影响。 有强有力的证据表明 失业 和健康状况较差,但是作者告诫不要使用这些发现来推断存在相反的关系(工作会改善健康状况)。虽然失业几乎普遍是一种消极的经历,并因此导致不良的结果,尤其是不良的心理健康结果,但就业可能是积极的或消极的,这取决于工作的性质(例如,稳定性,压力,工作时间,薪水等)。此外,大多数研究都指出,我们就健康和工作得出广泛结论的能力受到重大限制,其中包括:
    • 工作的可用性和质量是工作如何影响健康的重要因素。从失业过渡到质量低劣或不稳定的就业选择可能对健康有害。
    • 研究中的选择偏见(例如,健康的人更有可能工作)和其他方法上的限制限制了确定因果关系的能力。
  • 研究指出,与医疗补助工作特别相关的一些关于工作与健康研究的警告和启示。 For example:
    • 与文献中所研究的更广泛的人群相比,医疗补助人群的工作与健康关系可能有所不同,因为医疗补助人群的健康状况要比普通人群差,并且面临着与健康的社会决定因素有关的重大挑战。
    • 有限的工作机会或较差的工作质量可能会减轻或扭转工作的任何积极影响。
    • 满足要求的工作或志愿活动可能会产生与现有文献中研究的工作或志愿活动不同的健康影响。
    • 工作要求下失去的医疗补助覆盖范围可能会对医疗服务和结果产生负面影响,并加剧健康差距。

介绍

CMS在2018年1月11日发布了 国家医疗补助金主任函 为第1115条豁免提案提供新指南,该提议将对Medicaid提出工作要求(称为社区参与),作为资格的条件。 CMS在2018年1月12日批准了首项工作要求豁免  肯塔基州 ,以及随后的三项其他工作要求豁免批准  印第安那州  (2018年2月1日),阿肯色州(2018年3月5日)和新罕布什尔州(2018年5月7日)。新的指导和工作要求批准推翻了民主和共和党政府先前的立场,后者未批准工作要求豁免请求,理由是此类规定不会促进医疗补助计划促进健康覆盖和获得医疗服务的目的。但是,在新的指导方针和工作要求豁免批准中,CMS都坚持认为就业可以改善健康状况,从而解释了其政策逆转,而以医疗补助资格满足工作要求为条件的政策将进一步实现这一目标。尽管工作要求的结构与其他计划中使用的结构相似,但政府规定的通过医疗补助工作要求改善健康的目标与过去的福利改革工作要求的目标不同,后者旨在增强自尊心并提供经济进步的阶梯。

2018年6月29日,哥伦比亚特区联邦地方法院 撤消了HHS的批准 肯塔基州1115豁免计划的一部分。法院认为,考虑该豁免是否能总体上促进受益人健康并不能代替考虑该豁免是否促进了Medicaid提供负担得起的医疗保险的主要目的,并退还给HHS以考虑该豁免将如何帮助提供符合Medicaid的医疗救助计划目标。但是,法院还指出,原告及其 阿米奇 声称宣称的就业健康益处没有充分的证据支持。因此,关于工作要求是否会促进医疗补助计划的目标,可能正在进行辩论和政策讨论。

为了解决工作是否会进一步促进医疗补助的目的,我们研究了有关工作与健康之间关系的文献,并在医疗补助工作要求的背景下分析了这项研究的意义。由于数十年来在该领域的大量研究,本文献综述主要(尽管不完全)侧重于其他文献或系统评价的发现,而不是针对这些主题的单独研究。我们利用了政策文件中引用的有关Medicaid的工作要求的研究,PubMed和其他学术健康/社会政策搜索引擎的关键字搜索结果,以及通过检索以前被拉出的论文中的参考文献列表而雪上加霜的研究。总共,我们审查了50多个来源,其中绝大部分是已发表的学术研究或课程评估,并且大多数是对多项研究本身的评论。本摘要末尾的“方法”框中提供了此分析基础方法的更详细说明。

健康和健康覆盖对工作有什么影响?

毫不奇怪,研究表明,身体状况不佳会增加失业或失业的风险。1,2,3,4,5 对卫生措施与有偿就业之间的关系进行纵向研究的荟萃分析发现,健康状况差,特别是自我感觉良好的健康,与有偿就业退出风险增加有关。6 另一项研究同时检查并比较了失业对心理健康的相对影响以及在单个普通人群样本中心理健康对就业状况的相对影响,发现心理健康既是失业的结果,也是失业的危险因素。但是,特别是对于男性的证据表明,心理健康是随后失业的更强有力的预测指标,而失业则是随后心理健康的一个更强有力的指标。7 进一步的研究表明,在某些情况下,收入,种族,性别或教育水平等个人特征可能会介导健康状况差与失业之间的关系。8,910 研究还表明,对心理健康或药物滥用障碍治疗的未满足需求导致获得和维持就业的更大困难。11,12,13,14,15

其他研究表明,此外,获得负担得起的健康保险和护理可能有助于人们维持或管理其健康,从而提高个人获得和维持就业的能力。 例如,在对俄亥俄州Medicaid扩展的分析中,大多数失业但正在寻找工作的扩展注册者报告说Medicaid的注册使找工作变得容易,超过一半的就业扩展者报告说Medicaid的注册使继续工作变得更容易。 16 同样,一项针对密歇根州医疗补助扩张的研究发现,有69%的在职人员表示一旦获得覆盖,他们的工作表现会更好;而有55%的无业人员表示,该覆盖范围使他们能够更好地寻找工作机会。工作。17 一项针对蒙大拿州医疗补助扩张的研究发现,扩张后低收入,年龄在18-64岁之间的非残障蒙大拿州劳动力参与率显着提高了6个百分点,而高收入蒙大纳州劳动力参与率则有所下降。18 国家研究发现,在实施扩展计划后,由于医疗补助扩展州的残障人士,报告就业的残疾人比例有所增加,而报告不工作的比例有所下降,在非扩展州中没有观察到相应的趋势。19 其他文献表明,获得健康保险和护理会促进志愿服务,发现在ACA下医疗补助的扩大与低收入成年人的志愿服务增加显着相关。20,21

工作对健康和健康覆盖有什么影响?

总体而言,检查工作是否会影响健康的大量文献显示了不同的结果,有些研究表明工作对健康有积极影响,而另一些研究则没有关系或孤立的影响。。 2006年的一篇文献综述发现,“虽然直接解决[工作是否对您的健康有益]问题的高质量科学证据数量有限,但有大量间接证据表明工作通常对健康和健康有益”。福利。”22 该评估基于对文献的全面审查,包括其他系统的审查以及叙述和意见书。 2014年,针对就业对健康的影响进行了重点更为系统的评估,其中包括33项纵向研究23 发现有力的证据表明就业减少了患抑郁症的风险并改善了总体心理健康,但由于缺乏研究或研究结果不一致,因此没有足够的证据证明对其他健康结局有影响。24 2015年对22项纵向研究的回顾发现,就业与再就业与身体健康状况之间存在关联。25

相比之下,研究表明 失业 和健康状况不佳,尽管研究人员警告说,这些发现并不一定意味着事实相反(例如,就业会改善健康状况)。 失业对健康的影响长期以来一直是研究重点,而美国和国外的大量研究一致表明,失业与健康状况较差之间存在着密切的联系,26,27,28,29 30,31,32  一些证据表明失业之间的因果关系导致健康状况不佳。33,34,35 失业与健康领域的大部分研究都集中在心理健康方面。36  与失业相关的负面健康后果的例子包括抑郁症,焦虑症,困扰的混合症状和自卑感。37,38 更为有限的研究表明,失业与身体健康状况不佳(包括心血管疾病危险因素(如高血压和血清胆固醇水平升高以及对呼吸道感染的易感性增加)有关。39,40 2006年的一篇文献评论指出,有关这种关系的可能机制的相对重要性的争论仍在继续,而且失业的不利影响在性质和程度上可能因不同社会背景下的不同个人而异。41 一些证据还表明,累积的失业时间与健康状况恶化和健康行为有关。42 然而,尽管有证据表明失业与健康之间存在联系,研究人员仍告诫不要使用发现来推断存在相反的关系(就业会改善健康)。43,44  此外,研究人员指出,有关失业的文献对健康结果变量的研究往往比对负面的研究要多,45 这可能会扭曲我们对失业对健康的影响的理解。46

另一个相关研究领域是研究再就业(即重返工作)与健康之间的关系的研究,这些研究发现了再就业与心理健康之间的某种联系。 2012年对该主题进行的系统评价发现,支持重返工作对健康有有益影响,该评价中包括的18项研究中,大多数都集中在与心理健康相关的结果上。47 审查还试图评估这种关系的因果关系(即再就业导致健康状况改善)与选择关系之间的因果关系(例如健康状况较差的人更有可能失业),并得出结论两者都在起作用。审查未就将再就业与改善健康联系起来的机制得出明确的结论(由于缺乏证据),它指出,尚不清楚社会经济状况,失业原因等因素是否会缓解再就业对健康的影响,以及就业性质。 48 上述2006年的文献综述还分析了关于再就业的研究结果,并发现有力的证据表明,再就业可改善心理健康状况并改善总体福祉,缺乏有关身体健康的信息,一些但并非全部研究表明再就业/健康关系至少部分是由于健康选择。但是,这些作者还引用了许多研究的证据,这些证据表明“再就业的有益效果主要取决于新工作的安全性,还取决于个人的动力,欲望和满意度”。49

研究评论:低质量,不稳定且报酬低的工作会导致健康后果或与其相关,这表明不应期望所有工作都会对工人的健康产生类似的影响。</p> <p>

关于工作与健康的研究发现,工作的质量和稳定性是工作与健康关系的关键因素:研究发现,低质量,不稳定或报酬低的工作会导致健康或与健康相关。50,51,52,53,54,55,56  例如,2014年对2004年后发表的研究进行的荟萃分析发现,与失业相比,工作不安全感可能带来相当程度的(甚至适度增加的)随后的抑郁症状风险。57 2011年的一项纵向分析发现,虽然失业的受访者的心理健康状况较受雇者差,但失业者的心理健康状况与心理社会质量较差的工作者相当或更高(基于对工作控制的衡量,工作安全性,工作需求和复杂性)以及质量较差的人的心理健康随时间的推移比失业者的心理健康下降得更多。此外,虽然从失业转向高质量的工作可以改善心理健康,但是从失业转向低质量的工作比保持失业更不利于心理健康。58 此外,2003年的一项研究调查了不同就业类别与身体健康和抑郁的相关性,发现在低于理想的工作(基于工作的经济,非收入和心理方面)与较差的身心健康之间存在着持续的联系。成年人。59

工作健康协会可能反映出身体健康的人更有可能工作,而不是造成身体健康的工作。 一些研究人员警告说,在许多有关工作与健康的研究中,选择偏见的可能性不大。多项研究表明,存在“健康工人效应”,在这种效应中,相对健康的人更有可能进入劳动力市场,而那些健康问题的人退出劳动力市场并留在劳动力之外的风险却越来越大。60,61,62,63 64 ,65  关于该主题的个人研究和文献综述的作者都解释说,即使在试图这样做的研究中,健康工作者的作用也难以控制,因此这种作用可能会导致高估了文献中有关工作对健康的影响的结果。 。66,67 正如2014年有关就业对健康的影响的系统研究综述的作者所指出的那样,文献中没有针对该主题的随机对照试验,因为进行此类试验是不道德的,68 然而,随机对照试验是确定因果关系的金标准。

大多数研究作者特别指出了其他注意事项,以得出有关工作和健康的广泛结论。 2006年的审查总结了工作对健康的总体积极影响,强调了此结论的三个主要条件:(1)研究结果涉及平均或群体影响,少数人可能会因工作而遭受相反的健康影响,(2)有益健康工作的效果取决于工作的性质和质量(如上所述),并且(3)必须考虑社会背景,尤其是健康方面的社会梯度(即与社会地位不平等相关的人口健康状况不平等)和地区剥夺。69 这些警告可以解释关于就业和失业的看似矛盾的发现:虽然失业几乎普遍是一种消极的经历,因此与不良的结果,尤其是不良的心理健康结果相关,但根据工作的性质,就业可能是积极的或消极的(例如,稳定性,压力,工时,薪酬等)。如下所述,这些条件对研究对医疗补助工作要求的适用性具有影响。

虽然工作可以帮助人们获得雇主资助的医疗保险,但许多工作(尤其是低薪工作)却没有提供负担得起的雇主保险。 2017年,略超过一半(53%)的公司为员工提供医疗保险,70 低薪企业的工人比高薪企业的工人更有资格通过其雇主获得保险。71 2017年,只有不到三分之一从事或低于州最低工资标准工作的工人通过雇主提供医疗保险。72 尽管大多数雇员在提供保险时都接受雇主赞助的保险,但即使提供了保险,低工资公司的工人也不太可能受到雇主的保险,这很可能反映了这样一个事实,即此类公司的工人所缴纳的保费比高薪公司的工人。73 工作中并不总是能带来健康覆盖的事实,在全职(74%)或兼职(11%)工人的家庭中,绝大多数没有保险的人进一步证明了这一事实。74

志愿服务对健康有何影响?

在2018年1月的指南中,内容管理系统将志愿活动纳入一项“社区参与”活动,以改善健康状况,75 迄今为止已批准的医疗补助工作要求豁免都允许志愿人员活动计入所需的每周/每月工作时间。

但是,现有证据表明,志愿者活动有益于健康。 一项基于志愿服务对健康的影响的文献综述“没有发现通过志愿服务产生的任何一致的,显着的健康益处”,这是根据在文献综述时可获得的实验研究得出的。76 作者对队列研究的分析显示,自愿参加抑郁症,生活满意度和幸福感的益处有限(对身体健康无明显益处)。此外,队列研究主要针对年龄在50岁以上的志愿者,其中一些研究表明,志愿服务与改善健康状况之间的关联可能仅限于年龄较大的志愿者,并且志愿服务的健康益处可能随着志愿服务时间的延长而减弱。增加。77 另一项研究(于2018年发布)研究了“面向他人的志愿服务”(关注他人,利他主义和与人道主义有关的志愿服务)与“自我导向的志愿服务”(专注于寻求利益并增强志愿者自身的志愿服务)的健康益处作为回报)。虽然作者发现两种形式的志愿者活动对健康和福祉都有有益的影响,但其他取向的志愿活动对心理和身体健康,生活满意度和社会福祉的健康结果的影响要远大于自我取向的志愿活动。志愿服务。78 如下所述,这一发现可能表明,当人们被迫参加志愿活动时,志愿活动的健康益处可能会减弱。

这项研究对医疗补助工作要求意味着什么?

上面概述的文献包括在将调查结果应用于医疗补助计划的工作要求时要考虑的几个值得注意的警告和结论。特别相关的限制和含义包括:

对普通人群的影响可能不适用于医疗补助,因为工作与健康之间的联系在不同人群或社会环境中并不普遍。 总的来说,上述研究分析了所有收入水平的广泛人群中工作与健康之间的关系。但是,一些作者认为,人口差异可能会改变工作与健康之间的关系。一项2003年的研究发现,在全国范围内,老年人,妇女,黑人和文化程度较低的人更有可能从事被视为“勉强足够”或“不足”的工作(研究发现这些工作是独立的与其他人群相比,身体健康状况较差,抑郁症患病率更高)。79 2006年文献综述的作者对工作/健康关系的广泛发现提出了条件,但前提是必须考虑社会背景(尤其是健康方面的社会不平等和区域贫困),并且还引用证据表明社会经济地位之间的紧密联系身心健康和死亡率可能超过影响健康的所有其他工作特征(并与之混淆)。80 2005年有关失业和健康的评论的作者发现,贫困地区,健康状况差,贫穷和失业之间存在密切联系(尽管尚不明确确切的关系),并强调有必要对失业和健康的地理范围进行更多研究。81 这些发现表明,低收入医疗补助人群的工作/健康关系可能存在显着差异,与美国总人口相比,这些人群的健康状况较差,并且经常面临与住房,粮食安全和其他社会决定因素有关的更大挑战。82,83,84 此外,一些志愿服务研究表明,志愿服务与改善健康状况之间的关联可能仅限于年龄较大的志愿者,但尚未批准并有待批准的《 1115年医疗补助工作要求》豁免请求均包括对特定年龄以上个人的豁免(具体情况因州而异, 50至65岁)。85

为满足要求而进行的工作或志愿活动可能会产生与现有文献中研究的工作和志愿活动不同的健康影响。 例如,对“有需要的家庭的临时援助”(TANF)中工作要求对健康的影响的研究表明,这些要求没有使受益者和他们的家属受益,有时甚至对他们的健康产生负面影响。86 另一项研究发现,在没有高中文凭或性别歧视的白人单身母亲中,福利改革与自我报告的不良健康状况和自我报告的残疾增加有关。87 这些不利影响可能反映了如上所述的低收入人群工作与健康之间的不同关系,或者反映了自愿进行的工作与要求工作之间的不同影响。 2006年有关工作与健康的文献综述的作者发现,在没有足够支持的情况下强迫索偿者脱离福利而从事工作,比改善其健康和福祉更有可能造成伤害。88 同样,大多数关于志愿服务和健康的研究都将志愿服务定义为一种自由意志行为(本质上是自愿行为),该定义可能不适用于出于满足工作/社区参与要求而进行的志愿活动。享受医疗补助的资格。为保留医疗补助计划而开展的志愿活动似乎与以自我为导向的志愿服务形式(志愿服务侧重于寻求利益并增强志愿人员自身作为回报)更加紧密地吻合,研究表明,该活动对健康的影响要比其他以志愿服务为目的的形式(其他方面) ,无私和与人道主义有关的志愿服务)。

有限的工作机会,对劳动力的需求低或工作质量差可能会减轻就业对健康的任何积极影响。 2014年关于就业对健康的影响的前瞻性研究的系统评论的作者评论说,该领域的大多数研究并未根据就业质量进行调整,并且在其分析中包括了各种工作(例如,兼职和全职工作,自谋职业) ,以及蓝领和白领工作),尽管不同形式的就业有可能对健康产生不同的影响。89 根据医疗补助工作要求计划,受医疗补助工作要求的人群可能只能获得低薪,不稳定或低质量的工作,以满足每周/每月的工作时间要求,因为这些是目前有医疗补助的成年人的职位类型工作暂缓。90 在讨论他们的发现对政策的影响时,许多研究人员得出结论认为,这样的政策可能对健康有害,一项研究的作者断言:“在不注意工作总体充足性的情况下促进工作增长的政策可能会损害健康,福利。”91

工作对健康的长期影响尚不清楚。 关于工作/健康关系的许多证据是大约一年后的短期影响,正如一篇文献综述的作者所指出的那样,这是评估健康影响的短暂时期。92 从一生的角度来看,对长期影响的证据较少。93 此外,在其他公共计划中对工作要求的研究几乎没有证据显示对就业或收入有长期影响。对受工作要求约束的福利领取者的研究通常发现,实施工作要求后,任何最初的就业增长都随着时间的流逝而逐渐消失。94,95,96 五年后,一项研究显示,与那些需要工作的人相比,那些不需要工作的人工作的可能性更高或更多,这表明长期以来,这些工作要求对增加就业几乎没有影响。学期。97 其他研究发现,离开福利的人们的就业不稳定,并没有使他们摆脱贫困。98 因此,随着短期就业机会的增加,随着时间的流逝,即使是短期影响也可能消失。

由于不符合豁免规定的报告或工作要求而造成的健康保险覆盖范围的损失可能会影响获得医疗保健的机会。 低薪工人通常在小型公司和行业中工作,这些公司和行业通常基于雇主的承保范围有限,很少有雇主提供承保范围的。 Medicaid的工作要求可能会导致大量Medicaid承保范围的损失,尤其是那些仍然有资格参加该计划但由于新的行政负担或繁文tape节而失去承保范围的人,而那些因不工作而丧失资格的人。 99 关于福利改革后离开TANF的个人的几项研究表明,该“福利离开者”人群的保险覆盖率下降,医疗补助覆盖率显着下降,但私人覆盖率的小幅增长并未完全抵消。 100,101,102,103,104 一项评估福利到工作干预措施的研究发现,一些计划导致儿童和父母的健康保险覆盖率下降。105  鉴于有医疗补助对获得护理和健康成果产生积极影响的证据,106 以及数据表明未投保的个人由于费用高昂而得不到医疗保险,因此医疗费用比那些拥有医疗补助的人要高,107 由于医疗补助工作要求而导致的广泛的医疗保障损失可能会对健康结果产生不利影响。例如,在TANF评估中,研究发现,由于未能遵守工作要求而失去利益的TANF入学儿童会遭受不良的健康影响,例如行为健康问题108 or hospitalization.109

对某些医疗补助参加者产生不成比例影响的政策可能会扩大健康差距。 数据表明,美国某些弱势人群(包括残疾人)(与非残障人群相比)在健康保险覆盖率,获得医疗服务以及健康结果方面存在明显差距110 和有色人种(与白人相比)。111 研究表明,残疾人和有色人种在满足要求方面面临着不成比例的挑战,并且在现有工作要求计划下受到了不成比例的制裁。112,113 如果在加入医疗补助计划时,少数族裔群体,残疾人或其他弱势群体在满足工作要求方面面临同样不成比例的挑战,那么这些政策可能会导致医疗保险覆盖面和健康结果之间出现更大的差距。

展望未来

总体而言,有关工作与健康之间联系的大量研究表明,以工作为医疗补助资格的条件的拟议政策未必一定会使医疗补助参与者及其家属的健康受益,而且一些文献还表明,此类政策可以对健康产生负面影响。虽然很难确定就业与健康状况之间的因果关系(很大程度上是由于控制健康选择偏见的挑战以及无法对此主题进行随机对照试验),但有充分的证据表明就业与良好健康之间存在关联。但是,研究表明,诸如工作可获得性和质量,以及工人的社会背景等因素可调节工作或工作要求对健康的影响。鉴于医疗补助人口的特征,研究表明,政策可能会导致脆弱人群的情绪紧张,医疗覆盖率下降或医疗差距扩大。由于辩论考虑的是促进医疗的政策(相对于医疗覆盖)是否是医疗补助计划的目标,因此工作要求是否会促进健康的问题也将继续成为关于医疗补助工作合法性的辩论的关键。

方法

本摘要基于对工作与健康之间关系的现有研究的回顾。为了收集相关研究,我们首先借鉴了有关Medicaid工作要求的政策文件中引用的研究,包括CMS 2018年1月的指南,对该指南的评论和反应以及与该计划相关的文件。 斯图尔特诉阿扎尔 诉讼和决定。然后,我们对PubMed和其他学术健康/社会政策搜索引擎进行了关键字搜索,以汇编相关研究和计划评估。由于几十年来在该领域的大量研究,我们主要(尽管不是唯一地)专注于其他文献或系统评价的发现,而不是针对这些主题的单独研究。然后,我们使用了滚雪球技术,从先前发表的论文的参考文献列表中提取了其他研究。在证据有限的地区或审查表明结果矛盾或不清楚的地区,我们研究了原始资料研究以了解发现并评估证据的强度。

总共,我们审查了50多个来源,其中绝大部分是已发表的学术研究或课程评估,并且大多数是对多项研究本身的评论。在权衡证据时,我们优先考虑在美国的最新研究,而不是在其他国家的经验基础上进行的较早的研究,尽管我们确实将较旧的和国际的研究包括在内,如果它们被高度引用,直接相关或包含在系统评价中,还包括美国的研究。我们排除了评论(与原始工作或综合文献评论相比)和未直接关注健康与工作之间联系的研究(例如,我们排除了工作场所健康计划的研究)。