概括

目前在医疗补助中的工作要求辩论中的核心问题是这种政策是否促进了健康,因此在医疗补助计划的目标范围内。过去的福利计划中的工作要求具有加强自尊的不同目标,并提供阶梯对经济进步,而改善健康。本简要介绍了关于工作与健康关系的文献,并分析了在医疗补助工作要求的背景下对该研究的影响。我们审查了政策文件中引用的文献,以及通过寻求学术论文和政策评估报告确定的额外研究,主要关注系统性评测和荟萃分析。主要发现包括以下内容:

  • 健康状况差与失业风险增加有关,同时获得负担得起的健康保险对人民获得和维持就业能力具有积极影响。

    KFF综述:关于工作与健康关系的研究只发现就业改善了健康的有限证据,一些研究表明积极影响和其他表现出没有关系或仅限有限的影响。

  • 有限有限的证据 就业 关于健康,一些研究显示了对健康工作的积极影响,但其他人没有任何关系或孤立的影响。 有很强的证据 失业 较贫穷的健康成果,但作者谨慎对待使用这些调查结果来推断出相反的关系(导致改善健康的工作)。虽然失业几乎是普遍的负面经验,因此与差的结果相关,特别是心理健康结果,就业可能是积极的或消极的,这取决于工作的性质(例如,稳定,压力,小时,工资等)。此外,大多数研究表明我们在我们在健康和工作的广泛结论中得出的能力,包括:
    • 工作可用性和质量是工作如何影响健康的重要修改;从失业到劣质或不稳定的就业方案的过渡可能对健康有害。
    • 研究中的选择偏见(例如,健康人更有可能工作)和其他方法限制限制了确定因果工作健康关系的能力。
  • 研究说明了与医疗补助中的工作要求特别相关的工作和健康研究的若干警告和含义。 For example:
    • 与文学中研究的更广泛的人群相比,医疗卫生关系可能与医疗程序的人群不同,因为医疗补助登记者报告比一般人群更糟糕的健康,并面临与健康的社会决定因素相关的重大挑战。
    • 有限的工作可用性或工作质量不佳可能适中或逆转任何积极的工作效果。
    • 履行或志愿服务可能会产生不同的健康效果,而不是在现有文献中研究的工作或志愿者活动。
    • 工作要求下的医疗补助范围损失可能会产生负面影响的卫生保健和结果,以及加剧健康差异。

介绍

2018年1月11日,CMS发布了一个 国家医疗补助总监 为第1115节豁免建议提供新的指导,这些建议将在医疗补助中征收工作要求(称为社区参与)作为资格条件。 2018年1月12日,CMS批准了第一项工作要求豁免  肯塔基州 以及三个额外的工作要求豁免审批  印第安纳州  (2018年2月1日),阿肯色州(2018年3月5日)和New Hampshire(2018年5月7日)。新的指导和工作要求批准反转了民主和共和行政管理部门的先前职位,这些主管部门没有批准的工作要求豁免请求,即此类规定不会进一步“医疗补助计划”促进健康覆盖和获取的目的。然而,在新的指导和工作要求豁免批准中,CMS通过维持就业导致改善健康成果,以及条件在满足工作要求的政策将进一步实现这一目标。虽然工作要求的结构类似于其他方案中使用的结构,但政府当局通过医疗补助工作要求提高健康的规定的目标是与过去的福利改革工作要求的目标不同,这是加强自尊和提供的梯子到经济进步。

2018年6月29日,DC联邦地区法院 腾空HHS的批准 肯塔基州第1115节豁免计划。法院认为,审议豁免是否会促进受益人的健康,这一般不是替代豁免是否促进Medicaid的主要目的,提供了提供实惠的健康保险,并还审议豁免如何帮助提供与医疗补助一致的医疗援助计划目标。但是,法院还指出原告及其 amici. 断言,宣布的就业的健康福利不受大量证据不支持。因此,有可能正在进行辩论和政策讨论是否将进一步的医疗补助的目标。

为了解决医疗补助的旨在进一步的工作,我们研究了工作和健康之间关系的文献,并在医疗补助工作要求的背景下分析了这项研究的影响。由于这一领域的跨越数十年的大量研究,该文献综述主要侧重于其他文学或系统评价的调查结果,而不是对这些主题的个人研究。我们利用了医疗补助工作要求的政策文件中引用的研究,通过在先前拉动的文件中搜索了PubMed和其他学术健康/社会策略搜索引擎的关键字搜索的结果,并通过参考列表进行滚雪球。总共审查了50多个来源,绝大多数是公布的学术研究或计划评估,其中大部分是对多项研究本身的审查。对该分析的基础方法的更详细描述是在本简要末尾的方法框中提供的。

健康和健康覆盖的效果有什么影响?

毫不奇怪,研究表明,健康状况不佳,与失业或失业的风险增加有关。1,2,3,4,5 纵向研究纵向研究的核心分析,并从付费就业退出的关系发现,健康状况差,特别是自我感知的健康状况不佳,与有关雇佣的退出风险增加。6 另一项研究,同时检查和对比单一一般人群样本在单一一般人群样本中就业状况对心理健康和心理健康的相对效果发现心理健康是失业的结果和危险因素。然而,特别是男性的证据表明,心理健康是后续失业的更强大的预测因子,而不是失业是后续心理健康的预测因素。7 额外研究表明,在某些情况下,在某些情况下,收入,种族,性别或教育程度等个人特征可能会使健康和失业之间的关系。8,910 研究还表明,对精神健康或物质使用障碍治疗的未满足需要导致获得和维持就业难度更大。11,12,13,14,15

其他研究表明,此外,还可以获得经济实惠的健康保险和护理,这可能有助于人们维持或管理其健康,促进个人获得和维护就业的能力。 例如,在俄亥俄州的医疗补助商扩建的分析中,最失业的大多数扩张登记者,但寻找工作报告称医疗补助入学人员更容易寻求就业,超过一半的雇用的扩张登记册报告称医疗加入的入学人员将更容易继续工作。 16 同样,密歇根州医疗补助扩张的研究发现,69%的登记者在工作中,他们在工作中表现更好,一旦他们得到了覆盖率,就有55%的登记者,他的覆盖率表示,该覆盖范围使他们能够更好地寻找它们工作。17 蒙大拿州医疗补助扩张的研究发现,在扩建后,劳动力参与的劳动力参与的劳动力参与的大幅增加了6个百分点,而在扩张之后的劳动力较高的蒙特南人之间的劳动力参与下降相比,劳动力胁迫下降。18 国家研究发现,由于在扩建实施之后,由于医疗补助扩张国家的残疾而没有工作的残疾人股权的份额增加,并且在非扩张状态下没有观察到的相应趋势。19 其他文献表明,获取健康保险和护理促进志愿服务,发现在ACA下的医疗补助的扩张与低收入成年人之间的志愿者增加显着相关。20,21

工作有什么影响健康和健康覆盖?

总体而言,文学体系审查了工作是否会影响健康表明混合结果,一些研究表明了对健康工作的积极影响,但其他人没有任何关系或孤立的影响。 2006年的文献综述发现,虽然“高质量的科学证据存在有限的高质量科学证据,但对工作是适合您的健康问题的问题......有一个强大的间接证据,工作通常对健康有益福利。”22 该评估是基于对文献的全面审查,包括其他系统评价以及叙述和意见作品。 2014年更加专注于2014年关于就业健康影响的系统审查,其中包括33项纵向研究,23 发现有力的证据表明就业减少了抑郁症的风险,提高了一般心理健康,而且由于研究缺乏研究或不一致的研究结果,它发现了对其他健康结果影响的证据不足。24 2015年2015年综合研究综述发现就业和再生业与更好的身体健康之间的关联。25

相比之下,研究表明了强大的联系 失业 虽然研究人员小心这些发现不一定意味着逆转(例如,就业会导致健康状况良好的情况一定意味着。 失业对卫生的影响长期以来一直是研究重点的一个领域,美国和国外的大量研究一直展示了失业率和较差的卫生成果之间强大的联系,26,27,28,29 30,31,32  有一些证据表明失业率差不多的因果关系。33,34,35 失业与健康领域的大部分研究侧重于心理健康结果。36  与失业率相关的负面健康结果的例子包括增加抑郁,焦虑,痛苦的混合症状,以及低自尊的增加。37,38 更有限的研究体系表明失业与较差的身体健康(包括心血管危险因素的增加,例如高血压和血清胆固醇以及增加对呼吸道感染的易感性)和死亡率。39,40 2006年文献综述指出,关于这种关系所涉及的可能机制的相对重要性,对不同社会环境中不同个人的性质和程度可能会有所不同的辩论。41 一些证据还表明,失业率的累积长度与恶化的健康和健康行为相关。42 但是,尽管有人有证据表明失业与卫生之间的关系,但研究人员谨慎对待调查,推断出对立关系(导致改善健康的就业)。43,44  此外,研究人员指出,失业的文献往往比积极的健康结果变量更负面研究,45 这可能会扭曲我们对失业的健康影响的理解。46

另一个相关的研究领域是研究重新就业(即,返回工作)和健康之间的关系,从而在重新就业和心理健康之间找到一些关联。 2012年对本课题的系统审查发现支持返回工作的有益健康效果,其中大多数18项研究中包括在本综述中,重点是与心理健康有关的结果。47 审查还试图评估这种关系的因果(即,再就业造成的健康改善)与选择(例如,健康状况不佳的人更有可能仍然失业)并结束,这两者都在戏剧。审查没有达到关于将再生业的机制联系起来的最明确的结论(由于缺乏证据),并指出还目前还不清楚Eapployment的健康影响是否受到社会经济地位等因素,失业原因是受体的和就业的本质。 48 上述2006年文献综述还分析了重新就业的研究结果,发现了强有力的证据表明重新就业导致改善了一般福祉的心理健康和措施,具有关于身体健康的缺乏信息,但不是所有的研究表明重新就业/健康关系至少部分是由于健康选择。然而,这些作者还引用了许多研究的证据,表明“重新就业的有益效果主要取决于新工作的安全,以及个人的动机,欲望和满足感”49

研究综述:低质量,不稳定,工作不良的工作导致或与不利的健康影响有关,这表明所有工作都不应该对工人健康产生类似的影响。</p> <p>

工作与健康研究发现,工作的质量和稳定性是工作健康关系的关键因素:研究发现,低质量,不稳定或有力的工作导致或与健康的不利影响有关。50,51,52,53,54,55,56  例如,2004年后发表的研究2014年荟萃分析发现,与失业率相比,工作不安全可能会造成随后抑郁症状的可比性(甚至适度增加)风险。57 2011年的纵向分析发现,虽然失业的受访者的心理健康状况较差,但被雇用的人的心理健康是可比的或更常见于心理社会质量不佳的工作(基于工作管制的措施,而那些职位安全,工作要求和复杂性)和质量贫困工作劣质工作的心理健康随着失业人的心理健康而下降更多。此外,在从失业到高质量的工作中导致高质量的工作导致心理健康的改善,从失业到劣质工作的转变更有损害,而不是剩余失业。58 此外,一项2003年的研究,审查了不同就业类别与身体健康和抑郁症的关联,在少于最佳工作(基于工作的经济,非收入和心理方面)和较差的身心健康之间存在一致的关联成年人。59

工作健康协会可能会反映人们健康的人更有可能工作,而且致力于良好的健康。 一些研究人员谨慎对待在许多关于工作和健康研究中发生选择偏见的可能性。存在“健康工作者效应” - 在相对健康的个人中更有可能进入劳动力,而有健康问题的人则增加了撤回的风险增加,并在劳动力的范围内留在多项研究中。60,61,62,63 64 ,65  关于这一主题的个人研究和文献评论的作者解释说,即使在试图这样做的研究中,健康的工作者效应也难以控制,因此这种效果可能导致对工作的健康影响的文献中的结果过高。66,67 随着2014年的作者对就业的健康效果研究的系统审查,在文献中没有随机对照试验,因为表演此类试验是不道德的,68 随机对照试验是确定因果关系的金标准。

大多数研究作者特别注意了额外的警告,以借鉴工作和健康的广泛结论。 2006年审查总结对健康工作的一般积极效果强调了这一结论的三个主要条目:(1)调查结果约为平均或群体影响,少数人可能会遇到与工作中的违反健康影响,(2)有益健康工作的影响取决于工作的性质和质量(上文所述),(3)必须考虑社会背景,特别是健康的社会梯度(即人口健康状况的不平等,与社会地位不平等)和区域剥夺。69 这些警告可以解释关于就业和失业的看似矛盾的结果:虽然失业几乎是普遍普遍的负面经验,因此与差的成果相关,特别糟糕的心理健康结果,就业可能是积极的或消极的,这取决于工作的性质(例如,稳定性,压力,小时,工资等)。如下所述,这些条件对研究对医疗补助工作要求的适用性有影响。

虽然工作可以帮助人们访问雇主赞助的健康覆盖范围,但许多工作 - 特别是低工资就业 - 不要带来经济适用的雇主覆盖范围。 2017年,仅超过一半(53%)的公司向其员工提供了健康覆盖范围,70 低工资公司的工人不太可能通过雇主提供资格覆盖范围的工资公司。71 2017年,少于三分之一的工作人员,他们州或低于其州最低工资的职工通过雇主提供了健康覆盖范围。72 虽然大多数员工在提供的雇主赞助的覆盖范围内,但是,即使提供了覆盖范围,否则低工资公司的工人也不太可能被雇主覆盖,这可能反映了这些公司的工人支付较大溢价份额的事实高工资公司的工人。73 在一个家庭中的大多数有全职(74%)或兼职(11%)工人的家庭中,工作并不总是导致健康覆盖的事实进一步证明了这一事实。74

志愿者对健康的影响是什么?

在2018年1月的指导下,CMS包括志愿者作为“社区参与”活动,可能会改善健康结果,75 和医疗补助工作要求豁免核准迄今为止所有许可证活动算用于每周/月度的工作活动。

但是,有限的现有证据表明志愿者活动有利于健康结果。 根据文献综述,基于实验研究,志愿服务的健康效果的一个文学综述“并没有发现通过志愿服务的任何一致,重大的健康益处”。76 作者对队列研究的分析揭示了志愿者对抑郁症,生活满意度和福祉的有限益处(对身体健康没有显着效益)。此外,队列研究主要集中在50岁及以上的志愿者身上,其中一些研究表明,志愿者和改善的健康结果之间的关联可能仅限于较旧的志愿者,并且志愿服务的健康益处可能会随着志愿者的时间而减少增加。77 另一项研究(于2018年出版)审查了与“自向志愿服务”(志愿服务福利和加强志愿者)的“其他导向的志愿服务”(其他导向,利他主义和人道主义志愿者)的健康益处作为回报)。虽然作者发现了两种形式志愿者活动对健康和福祉的有益效果,但其他导向的志愿服务对精神和身体健康,生活满意度和社会福祉的健康结果产生了显着更强的影响,而不是自我导向志愿者。78 如下所述,这种发现可能表明,当个人被迫从事志愿者时,志愿者的健康益处可能会疲软。

这项研究对医疗补助工作要求的要求是什么意思?

上述文献的身体包括几个值得注意的警告和结论,以考虑在药更好的应用程序中申请工作要求。特别相关的限制和含义包括:

为普通人口发现的效果可能不适用于医疗补助,因为工作与健康之间的联系在人口或社会环境中并不普遍。 一般而言,上面研究的研究分析了所有收入水平的广泛群体中工作与健康之间的关系。然而,若干作者认为人口差异可能会修改工作与健康之间的关系。 2003年的研究发现,国家,老年人,妇女,黑人和具有低等教育水平的个人更有可能被雇用在被视为“几乎足够”或“不足”(研究发现独立的工作类型)与其他人群相比,与较差的身体健康和更高的抑郁率相关联。79 2006年文献综述的作者有资格获得工作/健康关系的广泛调查结果,即必须考虑社会背景(特别是健康和区域剥夺的社会不公平),也引用了社会经济地位之间强大联系的证据和身心健康和死亡率可能超过(并且被混乱)所有影响健康的工作特征。80 2005年失业与卫生审查的作者发现了贫困地区,健康,贫困和失业之间的强大协会(尽管确切的关系尚不清楚),并强调需要更多关于失业和健康的地理层面研究。81 这些发现意味着工作/健康关系可能对低收入的医疗补助人群有显着差异,他报告了更糟糕的健康状况与美国总人口相比,并且经常面临与住房,粮食安全和其他健康其他社会决定因素相关的更重要的挑战。82,83,84 此外,一些志愿者研究表明,志愿服务和改善的健康结果之间的关联可能仅限于较旧的志愿者,但批准和待定部分1115医疗补助工作要求豁免请求所有包括以上个人的个人(由国家而异从50到65年)。85

履行要求的工作或志愿服务可能会产生不同的健康效果,而不是现有文学中研究的工作和志愿者活动。 例如,对有需要的家庭临时援助工作要求(TANF)的工作要求的研究表明,他们没有受益,有时会受到入学人员及其家属之间的影响。 86 另一项研究发现,福利改革与自我报告的贫困健康和自我报告的残疾的增加有关,没有高中文凭或GED。87 如上所述,这些不利影响可能反映了低收入群体的工作和健康之间的不同关系,或者从自愿对要求进行的工作的不同影响。 2006年工作与健康的文献综述作者发现,迫使索赔人离开福利,并在没有足够的支持下的工作,比改善健康和福祉更可能伤害。88 同样,关于志愿服务和卫生的大多数研究将志愿服务定义为自由意志的行为(基本上是一项自愿法案),这是一个可能不适用于为满足工作/社区参与要求而开展的志愿者活动的定义,以便维护医疗补助的资格。保留医疗补助的志愿者活动似乎与自向志愿者的形式更紧密地对齐(志愿服务,专注于寻求福利,加强志愿者自己作为回报),研究表明的健康效果较弱,而不是其他面向的形式(其他关于,利他主义和人道主义有关的志愿者)。

有限的工作可用性,对劳动力的需求低或工作质量不佳可能适度使用就业的积极健康影响。 2014年的作者对就业的健康效果的预期研究评论说,这一领域的大多数研究不会适应就业质量,并包括分析中的各种工作(例如和全职就业,自营职业尽管有不同形式的就业可能性,但蓝色和白领的工作都具有不同的健康效果。89 根据Medicaid工作要求计划,受法规制作工作要求的人口可能只能获得低工资,不稳定或低质量的工作,以满足每周/每月的时间要求,因为这些是目前有医疗补助的成年人类型的类型工作持有。90 在讨论其调查结果的政策影响方面,多个研究人员得出结论,这些政策可能对健康有害,一项研究的作者认为,“促进工作增长的政策而不关注就业机会的整体充足性可能会破坏健康和福利。”91

对健康工作的长期影响尚不清楚。 关于工作/健康关系的大部分证据是大约一年后的短期效果,即一个文学审查指出的作者,是评估健康影响的短期。92 在一生的角度来看,有没有关于长期影响的证据。93 此外,其他公共计划中的工作要求研究表现出对就业或收入的长期影响的几乎证据。关于工作要求的福利接受者的研究一般发现,在征收工作要求后,就业后的任何初步增加。94,95,96 五年后,与那些受工作要求的人相比,一项研究表明,与那些受工作要求的人相比,那些不需要工作的人,这表明这些工作要求对越来越长的就业而言影响不大 - 学期。97 其他研究发现,留下福利的人们不稳定,并没有摆脱贫困。98 因此,即使短期效应也可能消失,因为在就业中的短期提升消失随着时间的推移而褪色。

由于不满足报告或粮食工作要求而导致的健康保险损失可能会影响对医疗保健和健康的获取。 低工资工人通常在小公司和行业中工作,通常具有基于雇主的覆盖选项有限,并且很少有雇主提供覆盖范围。医疗补助中的工作要求可能导致大型医疗补助范围损失,特别是在仍有资格获得该计划的人群中,而且由于新的行政负担或繁文而导致的覆盖范围,因为没有工作而失去资格的人。 99 关于离开TANF之后的个人研究福利改革之后的个人研究表明,在这种“福利雪花”人口上的保险范围减少,医疗补助覆盖范围显着降低,私人覆盖范围的较小增加并未完全抵消。 100,101,102,103,104 评估福利工作干预措施的研究发现,一些方案导致儿童和父母的健康保险范围减少。105  鉴于医疗补助的证据积极影响护理和健康结果,106 以及证明未保险的个人的数据由于成本低于具有Medicato补课的费率而不是所需的人,107 由于医疗补助工作要求的广泛覆盖损失可能导致对健康结果的不利影响。例如,在TANF评估中,研究发现,TANF登记者的儿童因未能遵守工作要求而失败的福利经历不良健康影响,如行为健康问题108 or hospitalization.109

对某些医疗补助登记率不成比例的政策可以扩大健康差异。 数据表明,在美国某些弱势群体中,对健康保险覆盖范围,护理和健康结果的持续存在,包括残疾人(与其非残疾的同行相比)110 和颜色的人(与白人相比)。111 研究表明,残疾人和颜色人民在会面中面临不成比例的挑战,并在现有的工作要求方案下不成比例地批准。112,113 如果种族少数民族群体,残疾人或其他弱势群体的人面临相似不成比例的挑战,这些挑战在与医疗补助计划附加时,这些政策可能导致健康保险范围和卫生成果更广泛的差异。

展望未来

作为一个整体,关于工作和健康之间的联系的大型研究表明,建议的要求作为医疗补助资格的条件的拟议政策可能不一定会使医疗补助登记者及其家属之间的健康受益,一些文献也表明这些政策可以提出这样的政策对健康产生负面影响。虽然难以确定就业和健康状况之间的因果关系(主要是由于控制健康选择偏见的挑战以及对该主题的随机对照试验而导致的),但就业与健康之间的关联有很强的证据。然而,研究表明,工作可用性和质量等因素以及工人的社会背景,调解工作或工作要求对健康的影响。鉴于医疗补助人群的特征,研究表明,政策可能导致情绪紧张,健康损失,或扩大弱势群体的卫生差异。由于辩论考虑了促进健康与健康覆盖的政策的问题 - 是医疗补助计划的目标,问题要求是否促进健康的问题也将持续对医疗补助工作要求的合法性辩论的关键。

方法

本简要介绍了对现有研究工作与健康关系的研究。要收集相关研究,我们开始通过在医疗补助中的工作要求中引用的研究中引用的研究,包括2018年1月CMS,意见和对指导意见的指导以及与之相关的文件 Stewart v。亚扎 诉讼和决定。然后,我们进行了关键字搜索的PubMed和其他学术健康/社会政策搜索引擎,编制相关的研究和计划评估。由于这一领域的跨越数十年的大量研究,我们主要专注于其他文学或系统评论的调查结果,而不是对这些主题的个人研究。然后,我们使用了一种雪球技术,可以从先前拉纸中从参考文章中拉动额外的研究。在有限的证据或评论表明互相冲突或不明确的结果的地区,我们研究了原始源研究,了解发现并评估证据的实力。

总共审查了50多个来源,绝大多数是公布的学术研究或计划评估,其中大部分是对多项研究本身的审查。在称重证据中,我们在美国基于其他国家的经验的基于旧研究和研究的最新研究和研究的优先考虑,尽管我们确实包括老年人和国际研究,如果他们被高度引用,直接相关,或包含在系统的评论中还包括美国的研究。我们排除了评论(与原始工作或全面的文学评论)和学习没有直接专注于健康与工作之间的联系(例如,我们排除了工作场所健康计划的研究)。