州医疗补助计划如何管理处方药费用:2019和2020财政年度州医疗补助药房调查的结果

医疗补助为数百万美国人提供健康保险,其中包括许多需要大量医疗保健的人,他们依靠Medicaid药物来解决急性问题和管理持续的慢性或致残性疾病。尽管药房福利是州选项,但所有州都提供药房福利承保范围。各州以不同的方式来管理利益,但是要遵守联邦有关价格,使用管理和返利的准则。由于联邦政府要求的回扣,Medicaid支付的药品净价比Medicare或私人保险公司低得多。 2014年,由于特殊药物成本和《可负担医疗法案》(ACA)的覆盖范围扩大,医疗补助支出增长放缓,类似于美国的总体格局;然而,由于预计未来几年支出将增加,因此州决策者仍对医疗补助处方药支出感到担忧。由于医疗补助计划(Medicaid)在为高需求人群提供医疗保险方面发挥着作用,因此它支付了一些不成比例的某些高成本特种药物。此外,由于药房收益的结构,医疗补助计划必须涵盖越来越多地进入市场的“重磅炸弹”药物。政策制定者控制药物支出的行动对受益人获得所需处方药的影响。

为了更好地了解各州如何管理医疗补助药房,KFF和健康管理协会于2019年对所有50个州和哥伦比亚特区(DC)进行了调查。以下是整个调查的重点(ES图1)。

图ES-1:基于50个州的调查结果,需要观察的医疗补助药房政策领域和关键问题

哪些实体在管理医疗补助药房福利中发挥作用?

各国可以自行管理Medicaid药房福利,也可以将一项或多项职能外包给其他各方。药房福利的管理已经随着时间的推移而发展,包括通过管理式护理组织(MCO)进行交付以及对药房福利管理者(PBM)的依赖性增加。此外,药物使用审查(DUR)板以及药房和疗法(P&T)委员会在医疗补助药房福利中发挥监督和行政作用。

截至2019年7月1日,除一个州外,所有州都报告将部分或全部功能外包给一个或多个供应商。 报告的最常见的外包功能是索赔付款,使用管理和药物使用审查。在报告将索赔支付功能外包的44个州中,有23个报告其财政中介机构处理药房索赔。

各州正在探索药房政策改革,以适应管理式护理的增长以及药房福利管理人员(PBM)的日益增长的作用。 各国报告说,正在制定或考虑改变政策,例如毒品分割,PBM传递定价和透明度报告要求。虽然大多数与MCO签订合同的州报告说,药房收益已纳入管理式医疗保险范围内,但有两个州报告了计划在2020财年削减药房收益的计划,但一个州宣布,削价将在2021财年生效,其他州报告正在考虑分拆。十五个州还报告说,通常将其划分为一种或多种毒品或毒品类别,这是缓解财政风险战略的一部分。

各州正在采取行动,以防止或监控MCO-PBM合同中的价差定价。 州政府使用外部供应商来管理药房福利,尤其是使用药房福利管理人(PBM),引起了有关Medicaid成本和价格的政策辩论,尤其是与监督和监管有关。点差定价是指PBM从MCO收到的付款与其支付给药房的报销金额之间的差额。在没有监督的情况下,某些PBM能够将这种“价差”保持为利润。截至2019年7月1日,MCO的11个州禁止PBM价差定价,五个州报告了计划在2020财年取消价差定价的计划. 一个州还报告说,禁止价差定价将在2021年1月生效。26个MCO州还报告说,它们将在2020财年制定透明度报告要求。

各州如何管理其计划中的使用和成本?

管理医疗补助处方药收益和药房支出仍然是州医疗补助计划的政策优先事项,州决策者仍对医疗补助处方药支出的增长感到担忧。由于要求州医疗补助计划覆盖已签订联邦回扣协议的制造商的所有药品(在管理性照护和FFS设置中),因此各州不能限制所覆盖药品的范围以控制药品成本。相反,各州使用一系列付款策略和使用控制来管理药房支出。

截至2019年7月1日,大多数州(报告的50个州中的46个)报告了针对服务费(FFS)处方的首选药物清单(PDL)。 PDL允许各州推动使用低成本药物,并鼓励提供者开出首选药物的处方。近年来,越来越多的MCO州采用统一的PDL,要求所有MCO涵盖与该州相同的药品。 MCO的16个州报告了针对某些或所有类别的统一PDL,八个州计划在2020财年建立或扩展统一的PDL。

大多数州报告说,总是对新药施加事先授权(PA)(16个州),有时(30个州)。 超过三分之二的回应国(35)报告在确定覆盖标准时会审查比较有效性研究,绝大多数回应国(50个国家中的45个)要求生物仿制药与其他药物一样接受相同的审查过程。虽然各州通常对高价的特种或非优选药物强行使用PA,但许多州都制定了立法,禁止某些或所有情况下使用这些工具的药品类别或类别。

各州如何处理处方药付款?

处方药的医疗补助付款是由联邦和州两级的一套复杂政策决定的,这些政策都利用价格基准来设定成分成本和确定联邦医疗补助计划中的折扣。州制定了关于支付给药房的配药费和受益人费用分摊的政策,而联邦法规则指导成分费用的支付水平。然后,医疗补助的最终费用将由根据联邦MDRP收到的任何回扣抵消。此外,各州或管理式护理计划可以与制造商就处方药的补充回扣进行谈判,或者在协商补充医疗补助回扣以增强其谈判能力时形成多州采购池。

四十六个州报告说,除了联邦法定退税外,还在就补充退税进行谈判。 这些州(30个州)中大约有三分之二已进入多州采购池,以增强其谈判杠杆和收款。

少数但越来越多的州正在采用替代付款方式,以通过与各个药品制造商协商的基于价值的安排(VBA)增加补充回扣。 各国正在追求这些替代支付方式,以应对高成本,突破性的疗法。两个州报告说,自2019年7月1日起实施VBA,另外八个州报告了计划向CMS提交VBA状态计划修正案或在2020财年实施VBA。

各国报告了各种策略,以避免对安全网提供商分配的340B药品获得重复折扣。 340B计划向服务于弱势或服务不足人群的某些安全网提供商(包括医疗补助受益人)提供打折药品。州无法获得通过340B计划获得的药品的医疗补助回扣。避免重复打折的策略包括依靠医疗补助排除文件,禁止签约药房和使用理赔指标。

各国报告了与昂贵的新突破药物有关的持续挑战,特别是那些通过加速途径批准的药物。 超过三分之二的回应国报告说,制定与新的高成本疗法相关的政策和策略是当务之急。由于MDRP的结构,即使该药物显示出有限的临床功效,也要求各州涵盖FDA批准的所有药物。

展望未来

州政府在2019财年和2020财年对药房收益的管理反映了在联邦准则的灵活性下对不断变化的处方药格局做出反应的努力。药品定价在国家政策辩论中一直很突出,州和联邦两级的立法者继续对控制成本的努力表现出兴趣,这些成本可能对医疗补助计划产生影响。

联邦处方药政策的变化对各州都有影响。 各国报告了与诸如SUPPORT和21ST Century Cures Acts以及监督与药物定价,药物再进口,基因和细胞疗法以及PBM合同改革有关的联邦法规和监管措施的提议。一些联邦努力建议对Medicaid进行政策变更,而另一些则侧重于Medicare和商业保险,但可能会对Medicaid产生影响。

各国继续探索MCO药房政策改革,并将其视为高度优先事项。 州的优先重点包括加强监督,实施统一的PDL并改善与管理式护理有关的数据收集。

各国仍然对处方药支出的增长感到担忧,并继续探索确保财政可持续性的政策。 各国报告说,正在制定基因和细胞疗法的PA政策,探索基于价值的安排,并从管理治疗中淘汰高成本药物。

介绍