州在豁免变更中关注质量和结果:2018年和2019年州财政年度50个州医疗补助预算调查的结果

医疗补助覆盖了五分之一的美国人,在美国的医疗保健支出中占六分之一,占长期服务和支持支出的一半以上。医疗补助是州预算的推动力,也是各州联邦收入的最大来源。该计划根据联邦政策的变化,经济以及州预算和政策重点而不断发展。随着各州开始于2019财年(FY),大多数州的经济稳定或改善,有36个州面临即将举行的州长选举。在预算压力较小的情况下,许多州报告说,医疗服务提供者的费率和福利有所增加或提高(包括基于社区的长期服务和支持(LTSS)和行为健康服务的扩大)。此外,三个州的投票倡议可能会导致采用ACA Medicaid扩展。各国还继续关注通过改变交付系统和管理照护要求来改善结果和价值。为响应特朗普政府所倡导的政策指示,越来越多的州正在寻求示威豁免,其中包括工作要求以及消除或限制追溯资格-可能导致入学率下降的政策(ES 1)。

图ES-1:2018财年和2019财年医疗补助重点关注领域

该报告深入研究了全国医疗补助计划中正在发生的变化。调查结果取材于Kaiser家庭基金会(KFF)和健康管理协会(HMA)与全国医疗补助负责人协会(NAMD)合作进行的第18次年度预算调查,该调查在美国所有50个州和哥伦比亚特区进行, )。本报告重点介绍了2018财年州医疗补助计划中已制定的某些政策以及2019财年已实施或计划的政策变更。在本报告中,哥伦比亚特区被视为州。鉴于其计划的融资结构存在差异,该分析未包括美国领土,但进行了单独的调查,结果将在另一份报告中发布。主要发现包括:

越来越多的州正在寻求联邦豁免,以增加医疗补助中的工作要求,征收新的或增加的保费和锁定期,并放弃追溯资格

越来越多的州正在实施或计划第1115条豁免,其政策已经或可能导致入学率下降,而三个州(爱达荷州,内布拉斯加州和犹他州)可以通过投票倡议采用ACA Medicaid扩展。 在本报告中,已经或可能导致注册人数下降的策略被视为限制。在2018财年(六个州)实施或计划在2019财年(11个州)实施的资格限制通常以医疗补助人口为目标,包括父母/监护人和成年成年人。这些更改主要是通过1115节豁免示范权限进行的,因为当前法律不允许这样做。 2018财年或2019财年的限制包括八个州正在实施或计划实施工作或社区参与要求,作为医疗补助资格的条件;八个州取消或限制了追溯资格,以及三个州实施或提议不付款的锁定期保费,未能完全重新确定和/或未能及时报告影响资格的变更。相比之下,除了计划在2019财年在缅因州和弗吉尼亚州实施ACA Medicaid扩展计划之外,2018财年或2019财年的大多数Medicaid资格计划扩展范围都很狭窄,仅针对有限的受益人。大多数州都与惩教机构和地方监狱合作,以便利在发放医疗补助之前将其释放,并且大多数州并未终止对被监禁的医疗补助的覆盖范围。

看什么: 三个州已提议在2018年11月的投票中采用医疗补助扩展计划(爱达荷州,内布拉斯加州和犹他州),许多州已批准或正在制定第1115节豁免,这些豁免可能在2019财年之后实施,如果获得CMS批准,将影响资格。

基于风险的管理式护理仍然是医疗补助服务的主要提供系统,各州将重点放在实施替代支付模式和提高MCO内部的质量上。 在拥有全面的基于风险的基于管理的护理组织(MCO)的39个州中,有33个州报告说,截至2018年7月1日,其医疗补助受益人的75%或以上已加入MCO。尽管许多州仍从MCO签约,继续提供这些服务。几乎所有州都已实施了护理质量计划,例如绩效工资或人头税的支付,并且越来越多的州(2018财年为23个州)设定了必须采用替代付款模式(APM)的MCO提供者付款的目标百分比。

看什么: 阿拉斯加和阿肯色州报告了计划在2019财年首次实施MCO计划。各州继续致力于通过管理式医疗安排提高价值,质量和结果。 CMS已宣布计划在今年秋天晚些时候发布经修订的Medicaid管理式医疗法规,以征询公众意见。

各国正在努力解决MCO合同要求之内和之外的健康的社会决定因素。 医疗补助计划一直在扩大对其他服务提供和支付改革模型的使用,以实现更好的结果和更低的成本。 2018财年,有43个州制定了一个或多个交付系统或支付改革计划(例如,以患者为中心的医疗之家(PCMH),ACA疗养院,问责医疗组织(ACO),支付医疗费用或交付系统)改革激励计划(DSRIP))。

看什么: 约有三分之一的州报告了2018财年实施或计划于2019财年实施的各种举措,这些举措针对管理型医疗以外的健康的社会决定因素(SDOH),三分之一以上的州报告了收集或计划收集SDOH数据从各种来源获得,包括筛查和评估,为其他州计划收集的数据,索赔数据,受益人调查,或者作为护理管理或家访计划的一部分。

2018财年(46个州)和2019财年(48个州)几乎所有州都在采用一种或多种策略来扩大在家庭和社区环境中服务的人数。 几乎所有州都继续报告使用家庭和社区服务(HCBS)豁免和/或州计划选项(即1915(c),1115、1915(i)和1915(k))来服务于该州更多的个人社区。截至2018年7月1日,有24个州通过一项或多项有条件的托管式护理安排(“ MLTSS”)涵盖了LTSS。宾夕法尼亚州在2018财年引入了MLTSS,并计划随着时间的推移逐步在全州范围内逐步推广。弗吉尼亚州结束了其金融结盟示范活动(FAD),但对更广泛的人群(包括双重合格个人)采用了全州范围的MLTSS。为了解决寻找和保留LTSS直接护理人员的挑战,一些州报告了2018财年和/或2019财年这些工人的工资上涨。

看什么: 与房屋有关的支持仍然是州LTSS福利的重要组成部分,即使“金钱跟随人”(MFP)赠款资金已过期。虽然有30个州报告说他们希望在MFP资金用尽后继续提供与住房相关的支持,但约有一半的州报告了计划在MFP结束时至少终止一些与住房相关的服务或行政职能。

在2018财年和2019财年,由于大多数州的经济状况良好,与限制相比,有更多的州已经或正在计划提高服务提供者的费率,并且围绕服务提供者税的新活动很少。 在主要的医疗服务提供者类型中,相对于降低而言,更多的费率上涨是正确的,但住院医院除外(住院医院的费率“限制”主要是冻结率,在本报告中被视为限制)。大约一半的MCO州(39个国家中的21个)要求向某些或所有类型的提供商支付MCO,以遵循服务费(FFS)费率的百分比或水平变化。有27个州要求某些提供者类型的最低MCO付款(最低费用),而五个州报告了所有类型的医疗补助提供者的最低MCO付款要求。除阿拉斯加外,所有州都依靠提供者的税费来支付医疗补助费用中非联邦费用的一部分。两个州表示计划在2019财年增加新的医疗服务提供者税收,其中弗吉尼亚州计划制定新的医疗服务提供者税收,以资助新近采用的Medicaid扩张计划的州成本。

看什么: 由于参与者主要是MCO,因此,如果不能更好地了解FFS费率变化如何影响支付给提供者的MCO费率,就很难评估FFS支付率变化的重要性。二十九个州至少有一种提供者税,等于或高于患者净收入的5.5%(接近最大安全港阈值6%)。因此,联邦政府过去提出的降低该门槛的行动将对许多州产生财务影响。

积极的经济条件和州优先事项导致许多州的福利增加,尤其是对于精神健康和药物滥用障碍(SUD)治疗。 共有19个州在2018财年扩大或增强了保障福利,有24个州计划在2019财年增加或增强福利。所报告的最常见的利益增强是针对精神健康/ SUD服务(包括豁免IMD除外)。少数州还报告了与牙科服务,远程监控/远程医疗,物理或职业治疗服务以及孕妇和/或儿童筛查或家庭访问服务有关的扩展。

看什么: 医疗补助在解决阿片类药物流行方面继续发挥重要作用,更广泛地在将医疗补助受益人与行为卫生服务联系起来方面发挥着重要作用。展望未来,重要的是要顺应趋势和创新,以了解各州如何使用医疗补助来增加获得行为健康服务的机会,并遏制阿片类药物和更广泛的SUD危机的增长。

各国继续将重点放在控制成本以应对不断上涨的处方药成本上,并侧重于解决阿片类药物危机的药房收益管理策略。 处方药成本继续对医疗补助支出施加压力,大多数州都将特种和高成本药品(无论是单独还是一般)确定为这些费用的最主要驱动因素。许多州报告说在2018财年或2019财年实施或更改了各种处方药成本控制计划,尤其是旨在产生更大返利收入并实施新的使用控制措施的计划(例如事先授权要求,阶梯疗法,其他临床标准,或剂量优化)。通常,几乎所有MCO州都将药房收益纳入管理式护理中,并且许多MCO州都在努力使MCO药房政策与FFS政策保持一致。在2018财年,所有州都报告了针对减少阿片类药物危害的一项或多项FFS药房管理策略,包括数量限制,临床标准索赔系统编辑,阶梯疗法,其他事先授权要求以及医疗补助处方者检查其州处方的要求在向医疗补助患者开处方阿片类药物之前进行药物监测计划。各州继续增加使用阿片类药物使用障碍的药物辅助治疗(MAT)的机会,并且38个州报告了2018财年美沙酮的覆盖率。

看什么: 一些州指出,基因疗法和免疫疗法(例如“ CAR-T”(嵌合抗原受体T细胞)疗法)带来了新的成本挑战,1 被CMS指定为承保的门诊药物。虽然各州正在扩大MAT的覆盖范围,但许多国家都报告了获取挑战,尤其是在农村地区。

2019财年及以后的挑战和优先事项: 继续应对阿片类药物流行是2019财年及以后各州的关键优先事项。有望在本报告定稿时签署新的联邦立法,《促进患者和社区阿片类药物恢复和治疗的物质使用障碍预防法》(SUPPORT)包含 与医疗补助的作用有关的许多规定 帮助各州为需要SUD治疗的人提供覆盖和服务,2 特别是那些需要使用阿片类药物使用障碍(OUD)治疗的人。这些条款包括在2019年10月1日至2023年9月30日之间使用联邦医疗补助基金为非老年人提供的“精神疾病机构”(IMD)服务的能力,最长可达30天;从2020年10月到2025年9月,要求所有FDA批准的药物辅助治疗(MAT)药物以及咨询和行为疗法服务的覆盖范围;要求对21岁以下的个人或被拘留的26岁以下以前的寄养青年停止医疗补助资格,并在释放后恢复保险;创建新的示威游行,以帮助各州提高医疗补助SUD提供者的能力;并加强对处方药的监督。

此外,各州报告了2019财年及以后的其他许多优先事项,包括实施管理式照护,支付和分娩系统改革计划;进行重大信息技术系统的采购和升级;寻求新的第1115节示范豁免,并管理其医疗补助预算。经济轨迹,围绕医疗补助第1115条的联邦政策方向以及2018年11月的州和联邦选举结果将成为决定2019财年及以后医疗补助的因素。

介绍