医保D部分的胰岛素费用和承保范围

2020年5月,特朗普政府 宣布 到2021年将参加的医疗保险D部分计划的数量 医疗保险创新中心模型 解决D部分参与者胰岛素产品的自付费用。在自愿模式下,参与D部分的计划可以提供每月不超过35美元的固定每月共付额的胰岛素覆盖,这与当前设计下D部分利益的不同阶段的费用分担金额不同。该模型是对胰岛素价格上涨的回应,胰岛素价格上涨引起了政策制定者越来越多的审查,从而导致 国会 调查 以及对需要胰岛素来控制血糖水平的糖尿病患者的负担能力和获取途径的总体关注。

在患有医疗保险的人群(包括65岁及以上的长期残疾的老年人和年轻人)中,2017年有三分之一(33%)患有糖尿病,高于2000年的18%。 趋势上升, 并且是 65岁及以上人群中最高。超重,高血压或高胆固醇,老年人和缺乏运动是其中的一部分。 风险因素 适用于2型糖尿病(迄今为止最常见的类型)。尽管并非所有的糖尿病患者都需要胰岛素,但对于那些需要胰岛素的人来说,这是一种挽救生命的药物,对维持健康至关重要。

鉴于对胰岛素的高度关注以及特朗普政府新的D部分模型以解决Medicare受益人的自付费用,我们分析了参加D部分药物计划的受益人自付费用的胰岛素, D部分根据医疗保险中心的数据,规划了胰岛素产品的处方范围和层位,以及胰岛素的价格趋势(未考虑回扣)&医疗补助服务(CMS) (看到 数据与方法 有关详细信息)。我们还将讨论政府将于2021年生效的D部分示范,以及116 国会解决了与胰岛素相关的成本问题。

重要要点

  • 在2007年至2017年之间,拥有Medicare D部分的人们在胰岛素产品上的自付费用总额从2.36亿美元增至9.84亿美元,增长了三倍,既反映了胰岛素使用者数量的增加,又反映了胰岛素价格的上涨。
  • 在没有D部分低收入补贴(LIS)的胰岛素使用者中,这些年人均自付费用的胰岛素年均增长79%,从2007年的324美元增加到2017年的580美元。成本的年均增长为6 %,超过了这段时期内通胀率1.6%的年平均增长率。
  • 如果D部分参与者在2017年按照政府新的D部分模型在12个月内共支付了35美元的胰岛素共付额,则一种胰岛素产品的年成本应为420美元,比非D用户的平均年成本低160美元(28%) -2017年LIS D部分胰岛素使用者。
  • 处方药的覆盖范围和胰岛素产品的层级安排在D部分计划中有所不同,但在2019年,大量D部分计划将胰岛素产品放置在首选药物级别3层,在初始覆盖阶段通常每个处方共付47美元。但是,一旦注册者达到覆盖缺口阶段,他们将面临25%的共同保险率,这等于许多处方药的自付费用每处方100美元或更多,除非他们有资格获得LIS。在承保缺口阶段,只需支付35美元的共付额而不是25%的共同保险,即可转化为许多胰岛素产品的可观节省。
  • 至少从2013年开始投放市场的22种胰岛素疗法中,有16种产品在2013年至2018年之间的年均价格增长超过10%(以这几年间每剂量单位D部分总支出的变化来衡量),远远超过了同期1.5%的通货膨胀率。尽管CMS的D部分定价数据并未考虑折扣,但在考虑使用胰岛素的人的自付费用上还是很重要的,因为在某些情况下,人们的自付费用是基于标价的。
  • 政府的新模式允许参与D部分的计划限制每月的自付费用胰岛素费用,如果他们加入了参与D部分的计划并使用其计划涵盖的胰岛素产品,则可以帮助某些受益人降低其胰岛素费用。共付额$ 35。但是新模型适用于一部分计划和注册者(在增强型计划中没有低收入补贴的人,包括2020年非雇主D部分计划中80%的非LIS D部分注册者),并且并非所有胰岛素产品必须包含在所有参与计划中。对于没有保险或没有其他保险来源的人,新模型也没有解决胰岛素的潜在标价上涨问题。

除了政府的新 D部模型,在116号法案中引入了一些法案 旨在降低胰岛素自付费用和价格的国会,包括 要么 消除 医疗保险受益人每月的胰岛素和胰岛素补给费用,使医疗保险可以 协商胰岛素的价格 (和其他)产品,让政府 生产胰岛素产品 直接允许 进口胰岛素, 采用 胰岛素国际参考价格限制药品价格上涨 通货膨胀率。

医疗保险 D部分参保人的胰岛素自付费用

D部分胰岛素的自付费用总计

在2007年至2017年之间,拥有Medicare D部分的人们在胰岛素产品上的自付费用总额从2.36亿美元增长到9.84亿美元,增长了三倍(图1)。在这段时间里,使用胰岛素的Medicare Part D参保人数几乎翻了一番(从160万增加到310万受益人),这表明自付费用的增加并不只是更多使用胰岛素的Medicare受益人的功能。

图1:Medicare D部分的参与者的胰岛素总自付费用在2007年至2017年之间翻了两番,占总自付费用的份额不断增长

胰岛素的人均年平均自付费用

2017年,没有获得低收入补贴的Medicare Part D胰岛素使用者在胰岛素产品上的年度自付费用为580美元,自2007年(324美元)以来增长了79%。这些年来,胰岛素自付费用的年均增长率为6%,远远超过了这段时期通货膨胀率的1.6%年均增长率。

一些入学者的支出大大高于平均水平(图2)。例如,2017年有10%的非LIS胰岛素使用者在胰岛素上花费了近1,500美元,有1%的使用者花费超过2,600美元。自付费用高于平均水平,这是由于胰岛素产品的处方药数量增加以及每笔胰岛素处方的自付费用较高。换句话说,服用一种以上的胰岛素产品和服用更新的,更昂贵的制剂会导致更高的自付费用。

图2:对于某些非LIS 医疗保险 D部分参与者,2017年胰岛素产品的年度自付费用大大高于非LIS胰岛素使用者总体的平均水平

每个胰岛素处方的自付费用

在没有获得低收入补贴的Medicare Part D胰岛素使用者中,2007年和2017年可用的胰岛素产品的每张处方的自付费用增加了50%,平均每张处方从39美元增加到57美元(图3) 。对于2017年可用的所有胰岛素产品,非LIS D部分参与者的每笔处方自付费用不等,其中中效胰岛素Humulin N为20美元,短效浓缩胰岛素Humulin R U-500为128美元胰岛素(表格1)。

图3:2007年和2017年可用的大多数胰岛素产品的非LIS 医疗保险 D部分参保人每个处方的平均自付费用增加

对于某些产品,2007年至2017年间,每张处方的自付费用增加的百分比高于平均水平,包括两种短效胰岛素产品的Novolin N增加87%,Novolin R增加63%。就每张处方的实际自付费用而言,这些都是2007年和2017年价格较低的胰岛素产品之一,并且不如其他几种胰岛素产品那么常用(表格1)。

D部分胰岛素的处方范围和层级

胰岛素治疗的处方范围和层级

处方药的覆盖范围和层次安排是确定没有低收入补贴的Medicare Part D参保人自费为其处方药(包括胰岛素)支付的费用的关键因素。在2019年,大多数胰岛素产品至少涵盖了所有D部分计划的50%,包括独立处方药计划和Medicare Advantage药物计划(表2)。尽管胰岛素产品的覆盖范围并不普遍,但所谓的药物 受保护的类,它超出了 最低要求 该计划涵盖每个类别中至少两种化学上不同的药物。

即使D部分计划涵盖了胰岛素产品,但当招募人员处于初始覆盖阶段时,层级放置和费用分摊要求也会有所不同。大量计划将胰岛素产品放在首选药物层3上,在初始承保阶段,每张处方共付47美元的共付额;与2019年的任何其他组合相比,有更多的计划使用这种层放置和费用分摊胰岛素覆盖范围的成本要求的组合(表3, 表4)。

这意味着,对于D部分参保者,胰岛素处于初始承保阶段时的典型自付费用并不会与标价挂钩,因为这与共同保险一样。但是,有些计划对第3层共同保险收取费用,中位数共同保险率为25%,少数计划在第4层(非首选药物等级)上放置了一些胰岛素产品,中值共同保险率为48%。如下所述,这些共同保险费率转化为胰岛素使用者的不同自付费用,具体取决于标价。

胰岛素产品的自付费用按层级和费用分摊要求的变化

由于某些胰岛素产品的价格比其他产品贵得多,因此,对于任何给定的胰岛素治疗以及从一种胰岛素治疗到另一种胰岛素治疗,在等级放置和费用分摊要求上的差异可能会导致自付费用发生很大变化(图4)。

图4:Medicare D部分计划的变化胰岛素产品的层级布置和成本分担金额可能导致初始承保阶段的自付费用产生巨大差异

例如,在所有笔式注射器胰岛素产品中,Xultophy的30天灌装总费用中位数最高,超过1,000美元,而Basaglar最低,为334美元。参加D部分计划的受益人将这些药物放到最常见的共同保险要求(48%)的Tier 4上,将在D部分利益的初始承保阶段为Xultophy支付每张处方500美元以上的费用,这是其三倍。他们会花Basaglar($ 160)。如果他们的计划针对第4层药物收取了$ 100的共付额,那么这两个金额都比他们为这些产品所支付的金额要多,并且比第3层中的药物以$ 47的共付额要高得多。

D部分胰岛素处方范围的案例研究:Lantus Solostar

就D部分参与者的自付费用而言,Lantus Solostar在2017年的胰岛素总支出中是最高的胰岛素产品。2019年,该药物在Tier 3中被纳入2019年D部分参与者的十分之六(63%),而对于三分之一的参与者(33%),该药物不在其处方中。对于计划使用该药物的Lantus用户,大多数(59%)需支付40至47美元之间的Tier 3共付额,而16%的共付额较低,四分之一(25%)的自付费用较高,共付额在$ 90到$ 100之间,或者共同保险在15%到25%之间,根据中位数费用,这意味着$ 64到$ 106。 Lantus的用户参加了一项未涵盖此胰岛素疗法的计划,每张处方的总费用为425美元。

D部分受益阶段胰岛素产品自付费用的变化

D部分福利的一个显着特征是,非LIS参保者在一个月至另一个月的每个处方药支付的自付费用可能并不统一,具体取决于他们所处的利益阶段。定义的标准福利分为多个阶段,其中参与者的费用分摊会有所不同,包括免赔额,初始承保阶段,承保缺口阶段和灾难性承保。在初始承保阶段和承保缺口阶段之间,非LIS参加者为任何给定药物支付的费用分摊从根据该药物的特定配方设计对该药物的计划费用转变为统一的25%共同保险费率,然后是非LIS参与者在灾难性保险阶段要支付的5%的共同保险率。根据药品的标价,当参与者从最初的承保阶段过渡到承保缺口阶段时,其费用可能会大幅增加。

对于胰岛素产品,成本分摊的这种变化转化为从一个收益阶段到另一个收益阶段的自付费用。图5显示了一些胰岛素产品的自付费用,其中在初始覆盖阶段,2019年最常见的分层放置是Tier 3,共付额为47美元。对于所有这些产品,当费用分摊基于25%的共同保险费率时,在承保缺口阶段,每张处方的自付费用将增加到$ 100或更多。例如,对于Levemir,参保人在初始承保阶段将支付47美元,但在承保缺口阶段(在2019年药品总费用超过3,820美元之后),他们的自付费用将升至每张处方226美元,即Levemir 906美元标价的25%。在灾难性阶段(自2019年起每年的现金支出超过5,100美元后),现金支付成本将降至45美元,即定价的5%。

图5:没有LIS的Medicare D部分参保人在D部分利益的不同阶段面对胰岛素产品的自付费用不同

胰岛素价格趋势

至少从2013年开始投放市场的22种胰岛素疗法中,有16种产品在2013年至2018年之间的年均价格上涨幅度超过10%(以这两年间每剂量单位D部分总支出的变化来衡量),远远超过了同期同期1.5%的年平均通货膨胀率(图6)。

图6:2013年至2018年间,胰岛素产品的年平均价格增长远远超过了通货膨胀

重要的是要注意,此支出指标以及D部分索赔中报告的总支出并未考虑回扣,而回扣在单个产品级别上是不公开的。政府问责办公室估算了以下退税额 41% 在2016年适用于包括胰岛素在内的治疗类药物。这高于2016年整体D部分覆盖药物的20%的估计回扣。尽管D部分胰岛素总支出从2007年的14亿美元增加到2017年的131亿美元,但扣除折扣后的净总支出将大大降低。

制造商提供的针对特定药物的回扣水平会影响D部分计划的覆盖范围和等级放置决策,进而影响参保人支付的自付费用。它一直 建议 随着时间的推移,胰岛素产品的标价上涨幅度之大可归因于制造商为这些药物提供越来越多的回扣,以换取首选的处方保险。

尽管CMS的D部分定价数据并未考虑折扣,但在考虑使用胰岛素的人的自付费用上还是很重要的,因为在某些情况下,人们的自付费用是基于标价的。结果,随着时间的流逝,胰岛素产品价格上涨的百分比可以转化为更高的自付费用。

解决医疗保险受益人胰岛素费用的建议

创新中心模式

2020年3月,政府 宣布 自愿性创新中心模式,“D部分高级储蓄模型”,则允许参加D部分的计划从2021年开始为未获得低收入补贴(LIS)的参保人提供每月不超过35美元的固定月付额的胰岛素(大多数LIS参保人已经支付了较低的共付额)到2020年,每个品牌的价格不会超过$ 8.95,因此该模型不适用于他们。)参与D部分计划–仅增强计划,而非基本计划–可以在受益的所有阶段中以固定的$ 35共付额提供参与制造商的胰岛素产品(免赔额,初始承保范围,承保缺口和灾难性)。与基本D部分计划相比,增强型计划可提供更低的免赔额(2020年标准为435美元),减少的成本分担(在基本标准利益下,成本分担是统一的25%共同保险或精算等值金额)和/或更高的初始保险限额(2020年的标准限额为4,020美元)。

CMS最近宣布 到2021年,将有1,750多个增强的D部分计划参与该模型;作为参考,这相当于2020年所有增强计划的约50%,包括Medicare Advantage和独立药物计划,以及今年所有D部分计划的约40%。尚不知道2021年将提供每种类型的D部分计划或总共多少计划。

三大主要胰岛素制造商(礼来,赛诺菲和诺和诺德)都拥有 同意参加2021年的模型。参与的制造商将继续在覆盖范围内提供70%的价格折扣,但将计算折扣 之前 附加福利的应用(即每月35美元的胰岛素共付额)。根据现行法律,计算制造商折扣 如果计划降低了承保范围内的成本分摊,则应使用补充福利。由于计划责任增加而制造商责任减少,因此这不利于计划在覆盖范围缺口中提供补充利益。

例如,对于一种价格为500美元的药品,根据现行法律,在没有附加福利的计划中,制造商折扣为350美元(500美元的70%),受益人支付125美元(500美元的25%),计划支付25美元(5% $ 500)(请参见下表)。取而代之的是,如果该计划在覆盖缺口中收取了35美元的定额手续费,则该计划的总负债增加到465美元(500-35美元),制造商将在剩余的35美元基础上计算70%的折扣(即,在应用补充福利)。 D部分模型修改了此计算,从而减少了计划支付的金额并增加了制造商的责任。

根据现行法律(无论有无附加福利)以及美国政府D部分模式下的每月处方药,D部分计划,制造商和注册人费用的示例
根据现行法律,没有附加利益 根据现行法律,每月需要支付35美元的自付费用 在Administration的D部分模式下,每月共付35美元
价格表 $500 $500 $500
制造商差距折扣 $350
$ 500* 70%
$24.50
$ 35* 70%
$350
$ 500* 70%
报名费用 $125
$ 500* 25%
$10.50
$ 35– $24.50
$35
计划费用 $25
$ 500* 5%
$465
$ 500– $ 35
$115
$ 500– $350 – $35

在该模型下,CMS预计在覆盖缺口阶段将有更多的胰岛素索赔得到填补,进入灾难性覆盖阶段的注册人数将减少。这项变更,加上计划和制造商对承保范围内胰岛素索赔的变更,估计将在五年内额外提供2.5亿美元的承保范围折扣,并为Medicare节省类似的费用。

作为计划参与模型的额外财务激励措施,参与计划还可以通过狭窄的风险通道获得财务保护,如果计划的实际成本高于预期,则可以减少潜在损失。目前,计划对实际费用承担全部责任,最高费用比预期费用高5%,超出的部分则由计划和政府共同支付。对于参与计划的模型,该模型将参加胰岛素依赖型糖尿病的人数明显多于其他类似计划类型的参与计划的初始风险走廊阈值降低到2.5%。较高的成本也可以以较高的保险费形式传递给注册人,并且CMS估计,由于较高的计划负债,该模型实际上将使每月增加的计划保险费大约增加$ 1。

对D部分注册者的影响

根据我们对2017年实际支出的分析,我们发现未获得低收入补贴的D部分胰岛素使用者的平均年度自付费用为580美元。相反,如果按照政府的模式,他们支付了12个月的35美元共付额,则一种胰岛素产品的年度成本将为420美元,比2017年非LIS D部分胰岛素用户平均支付的年度成本低160美元(28%) 。在承保缺口阶段支付35美元的定额共付额可以转化为许多胰岛素产品的有意义的节省,典型的标价为数百美元,相当于在当前利益设计下的自付费用为100美元或更多,其中在覆盖缺口阶段,受益人支付25%的共同保险。

但是,该模型的两个关键特征将限制其范围。该模型依赖于自愿计划的参与(尽管在2021年参与似乎相对强劲),并且只有增强的D部分计划可以参与(尽管大多数参与者(非雇主计划中80%的非LIS D部分参与者)都在这些增强计划中在2020年)。如果2021年的D部分入学人数与2020年相似,那么除非有LIS D部分非入学参与者(处于基本计划中),否则五分之一的参与者将无法从模型中受益,除非他们从基本计划转向增强计划,并且选择不参与计划的当前增强计划参与者中的其他份额将需要转换为参与计划。先前的工作表明,大多数参与者 不要切换 在开放招生期间,如果加入参与计划可以降低他们的自付费用,则胰岛素使用者可能会更愿意更换计划。

另一个潜在的问题是,增强型D部分计划的月保费要高于基本D部分中的计划,并且如前所述,CMS预计,参与计划的增强型计划会因计划成本较高而获得更高的保费。到2020年,增强型独立药物计划的月平均保费为47美元,而基本独立药物计划的月保费为30美元,涨幅超过50%。这意味着平均每年要多支付200美元的保费。根据这些平均保费金额以及我们根据2017年的自付费用可能节省的估计,增强计划的更高保费可以完全抵消一种胰岛素产品自付费用的节省(尽管受益者可以看到这些增强计划中的其他节省,例如较低的免赔额。

最后要考虑的是,参与D部分的计划不必涵盖每月35美元共付额的所有胰岛素产品,而只是每种剂型(小瓶,钢笔)和胰岛素类型(速效,短效,中效)中的一种和长效)。对于参与计划未涵盖的胰岛素产品,除非这些产品的用户从竞争对手的制造商那里购买产品,否则他们将无法从模型中受益。对于已经在一种或多种特定胰岛素药物上稳定并且在治疗糖尿病中保持治疗一致性很重要的胰岛素使用者而言,进行此切换可能很困难。

立法建议

116法案中引入了几项法案 国会旨在降低消费者的胰岛素成本。这些建议中有一些直接针对胰岛素,而其他建议则涉及整个药品价格,因此会影响胰岛素价格。针对Medicare D部分中专门针对胰岛素的自付费用的提案包括 更低的成本,更多的治愈方法 (Rep。Walden,R-OR),其中包括对医保受益人因胰岛素和胰岛素供应而产生的每月自付费用施加50美元上限的规定,以及 《人人享有胰岛素法案》 (Rep。Rush,D-IL),这将消除为Medicaid和Medicare受益人提供的胰岛素及相关用品的所有费用分摊。

当前的一些建议依赖可以帮助更普遍地控制处方药成本的策略,从而专门针对胰岛素价格。这些策略包括进口,国际参考价格和制造商回扣。

  • 负担得起的胰岛素法 (Rep。Welch,D-VT)允许个人,药房和批发商从加拿大和其他符合条件的国家进口胰岛素。
  • 胰岛素最终价格调查 (Sen. Merkley,D-OR)授权政府根据某些经济上可比较的国家/地区的现有价格,确定根据联邦医疗计划(包括Medicare和Medicaid)出售的胰岛素产品的参考价格,并对制造商处以民事罚款。不符合这些价格。
  • 降低胰岛素价格法 (Sen. Shaheen,D-NH)禁止制造商对胰岛素产品进行回扣,除非在销售点将其退回。

一些提案更广泛地将药品成本作为目标,这将对胰岛素价格和支出产生影响。

  • 降低处方药定价法 (R-IA的Sens Grassley和D-OR的Sen. Wyden)将D部分药品的价格涨幅限制在通货膨胀率之内,要求制造商支付与任何超出通货膨胀率的涨幅相等的回扣。
  • 经济适用药品生产法 (D.MA的Warren,Sen。Warren)建立了一个联邦办公室,以在短缺和缺乏竞争的情况下授权和监督仿制药的生产,并为此类药物设定公平的市场价格。尽管该法案并非专门针对胰岛素价格,但由于缺乏竞争和价格高昂,该法案将胰岛素用于生产。
  • 伊利亚·卡明斯《降低毒品成本法》于2019年12月由众议院通过,授权政府就有限数量的高成本,单一来源的D部分药品的价格进行谈判,并在要谈判的药品中明确列出胰岛素。该法案还包括通货膨胀回扣条款。

结论

胰岛素价格上涨已引起决策者越来越多的审查。政府的新模式允许参与D部分的计划限制其参保者的每月自付费用胰岛素费用,如果某些受益人参加了参与D部分的计划并使用他们的覆盖范围内的胰岛素产品,则将帮助某些受益人降低其胰岛素费用计划和35美元的共付额。但是新模型仅适用于部分计划和参与者,并非所有参与计划都涵盖所有胰岛素产品。对于没有医疗保险或没有其他医疗保险来源的人,新模型也没有解决潜在的胰岛素目录价格上涨或负担能力问题,而医疗保险D部分除外。

我们对D部分索赔的分析表明,较高的胰岛素价格导致医疗保险受益人的自付费用增加,某些胰岛素产品的自付费用相对于其他产品更高。同时,D部分计划中典型的胰岛素产品处方放置使许多人无法享受Medicare的这种药物的高昂费用,因为许多计划通常会在初始承保阶段对承保的胰岛素产品收取固定的美元共付额。但是,当胰岛素使用者达到承保范围并面临25%的共同保险时,或者当胰岛素产品承保在更高层次或根本没有承保时,自付费用会更高。

重要的是要注意,该分析不包括胰岛素供应的成本,也不包括糖尿病患者在其他情况下可能需要服用的其他药物的成本,因此这并不是自费的全貌。 医疗保险中胰岛素使用者面临的处方药成本负担。这些发现表明,为什么胰岛素和其他处方药的成本一直是患者以及公共和私人支付者的关注焦点,也是决策者的紧迫问题。

这项工作得到了Arnold Ventures的部分支持。我们重视资助者。 肯德基对其所有政策分析,民意调查和新闻活动保持完全的编辑控制。

朱丽叶·库班斯基(Juliette Cubanski),特里西娅·诺伊曼(Tricia Neuman)和莎拉·特鲁(Sarah True)与KFF在一起。安东尼·达米科(Anthony Damico)是一名独立顾问。

方法