不育系'关于医疗补助管理式护理的最终规则:主要规定摘要

介绍

2016年4月21日,医疗保险中心&Medicaid Services(CMS)发布了有关Medicaid和儿童健康保险福利彩票双色球预测(CHIP)中托管医疗的最终规则。1 这项新规定在很大程度上保留了CMS在2015年5月26日提出的规定,代表了该领域联邦法规的重大修订和现代化,最近一次是在十多年前的2002年对其进行了更新。医疗补助中基于风险的管理式护理的规模和范围均显着增长。各国已扩大其方案,以涵盖具有更复杂需求的人口;更大的地理区域;其他服务,包括行为健康和长期服务与支持(LTSS);在根据《平价医疗法案》(ACA)扩大了医疗补助的州中,数百万新近有资格参加该福利彩票双色球预测的成年人。

根据最新的国家/地区数据,截至2014年7月1日,有4,340万医疗补助受益人(略超过60%)加入了基于风险的综合风险管理医疗组织(MCO),与2012年相比,MCO的注册人数增加了24%。前一年。2 目前,有38个州和哥伦比亚特区与MCO签约;在这些州中的许多州,至少有75%的受益人参加了福利彩票双色球预测。3 虽然MCO是医疗补助管理医疗的主要形式,但数百万其他受益人至少通过基于有限收益风险的福利彩票双色球预测(称为预付住院医疗福利彩票双色球预测(PIHP)和预付医疗服务)获得某些医疗补助,例如行为健康或牙科保健。动态医疗福利彩票双色球预测(PAHP)。几百万受益人也加入了初级保健病例管理(PCCM)福利彩票双色球预测,范围从基本的托管式服务付费(FFS)模式到更完善的模式。

不育系确定了指导其制定新法规的许多原则和目标。该机构试图使关键的Medicaid和CHIP管理的护理要求与其他医疗保险福利彩票双色球预测(如Medicare Advantage和ACA Marketplaces)相适应;增强护理受益人的经验并加强受益人保护;加强精算额支付规定和福利彩票双色球预测完整性;提高护理质量;支持改革为医疗补助和CHIP受益人服务的交付系统的工作。 4

本期摘要概述了最终规则的主要规定。这不是对该法规的详尽审查,但是它为联邦对州Medicaid管理的护理福利彩票双色球预测及其签订的福利彩票双色球预测的关键要求提供了信息指南。最终规则的一般生效日期是2016年7月5日,尽管该规则的各个条款在不同的时间生效,主要是在接下来的三年中。在最终规则的规定生效之前,现行法规仍然有效。

医疗补助管理规则的更广泛应用

扩展到其他Medicaid管理的护理实体。 最终规则将许多新的和现有的Medicaid管理的护理标准应用于PAHP,PIHP和MCO。它还将某些标准应用于新定义的“ PCCM实体”,除了提供基本的PCCM服务外,这些实体还执行与MCO所执行的某些相同的管理和其他功能,例如密集案例管理,提供商签约或监督,参加者外展和/或绩效评估和质量改善。根据最终规则,各州必须获得与PCCM实体签订的所有合同的CMS批准,监视和评估其网络和绩效,并将其纳入其管理的护理质量策略中,稍后再讨论。

芯片对齐。 最终规则扩展了适用于州医疗补助管理福利彩票双色球预测和福利彩票双色球预测的大多数要求和标准,也适用于CHIP,并根据两个福利彩票双色球预测之间的差异进行了适当修改。该规则使CHIP与Medicaid在85%的医疗损失比率标准,受益人信息,取消注册和营销要求以及注册人权利和保护方面保持一致,如下所述。它还将与提供者网络充分性和获得护理的机会,护理的连续性,质量评估和绩效改善,外部质量审查,申诉和申诉以及福利彩票双色球预测完整性相关的要求应用于CHIP管理的护理福利彩票双色球预测。一些医疗补助标准不适用于CHIP。特别是,虽然CHIP管理的护理合同(包括人头率)需要接受CMS的事先审查,但与Medicaid合同一样,它们不需要CMS的事先批准。5 最终规则也没有将有关托管LTSS的规定扩展到CHIP。

反歧视规定。  最终规则扩大了在医疗补助管理的医疗合同中禁止歧视的具体依据。除种族,肤色和国籍外,福利彩票双色球预测还不能根据性别,性取向,性别认同或残疾与有资格入学的人进行区别对待。6 最终规则还将ACA的第1557节添加到了联邦反歧视法律列表中,托管医疗福利彩票双色球预测合同必须遵守这些法律。第1557条禁止在接受联邦资助的健康福利彩票双色球预测和活动中基于种族,肤色,国籍,年龄,残疾和性别进行歧视。7

受益人支持和信息

受益人支持系统。 最终规则要求各州建立独立的受益人支持系统,以服务于MCO,PIHP,PAHP,PCCM或PCCM实体中的潜在入学者以及正在更改福利彩票双色球预测的当前入学者。8 该系统必须通过电话和互联网以及亲自提供帮助,并且必须提供:1)个性化选择咨询9 协助受益人评估其健康福利彩票双色球预测选择并促进入学; 2)帮助受益人了解管理式照护; 3)为使用或希望使用LTSS的注册者提供帮助。具体而言,LTSS协助必须包括:1)投诉和疑虑的访问点; 2)对参加者的权利和义务进行教育; 3)协助进行申诉和上诉程序;10 (4)审查和监督数据,以指导国家识别和解决LTSS系统性问题。整个受益人支持系统还必须与受益人进行联系。各国可以利用和扩展已经提供的服务以满足新的要求。这些规定对自2018年7月1日或之后开始的福利彩票双色球预测合同生效。

受益人信息标准。 最终规则用一套结构性更强的标准代替了有关必须向受益人提供的信息的现有法规,这些标准适用于各州,所有MCO,PIHP,PAHP和PCCM实体,并在一定程度上适用于PCCM安排。新标准旨在改善可用信息的内容和格式,以帮助受益人了解管理式护理的工作方式并评估和比较其管理式护理选择,特别是考虑到将管理式护理扩展到残疾人和复杂需求以及语言和医疗补助受益人的文化多样性。新要求适用于2017年7月1日或之后开始的福利彩票双色球预测合同。

现有要求通过多种方式得到加强,如下:

  • 潜在学员的信息。最终规则扩展了各州必须提供给潜在管理式医疗登记者的信息,以帮助他们了解Medicaid管理式医疗福利彩票双色球预测及其选择。新信息包括受益人取消注册权,扩展的提供者目录信息(如下所述),处方药配方以及(在可用的范围内)质量和性能指标。必须在潜在参与者首次获得资格或要求其加入管理式护理时,并且在使潜在参与者能够使用该信息来选择福利彩票双色球预测的时间范围内,必须提供此信息。
  • 当前注册者的信息。 在注册者收到注册通知后的合理时间内,该福利彩票双色球预测必须向注册者提供一本手册,该手册汇编现有法规已经要求的指定信息,并且类似于私人医疗保健福利彩票双色球预测所需的承保范围和福利摘要。福利彩票双色球预测还必须向注册人提供提供者目录和药物配方信息。联邦对已加入管理式医疗福利彩票双色球预测的医疗补助受益人的州和福利彩票双色球预测信息的现行要求继续适用。
  • 信息标准化。为了提高受益人信息的一致性和有用性,各州必须制定关键管理式护理术语的定义11 以及所有手册必须使用的模型手册和入学者注意。
  • 信息的可获取性。州和福利彩票双色球预测必须以当地流行的非英语语言提供书面受益人材料,包括至少应征者手册,提供者目录,申诉和上诉通知以及拒绝和终止通知。12所有书面材料必须根据要求以其他格式提供,而无需受益人付费。此外,各州和福利彩票双色球预测必须根据要求免费提供所有语言的口译服务,以及为在校生和潜在残障生免费提供辅助帮助和服务,并通知入学人员和准生如何使用这些服务。大字标语13 在所有书面材料上都需要使用当地流行的非英语语言来解释口译和笔译服务的可用性,并提供免费的选择咨询电话和福利彩票双色球预测的免费客户服务电话。所有书面材料必须使用易于理解的语言和格式,并至少以12点字体打印。每个福利彩票双色球预测还必须具有帮助注册者和潜在注册者了解该福利彩票双色球预测的要求和利益的机制。
  • 电子信息的可用性。州必须运营一个Medicaid管理式护理网站,该网站直接或通过链接到各个福利彩票双色球预测网站,包含每个管理式护理福利彩票双色球预测的入学者手册,提供者目录,处方药配方和网络充分性标准。14 州或福利彩票双色球预测可以在线提供所需的注册人信息,只要该信息符合州或福利彩票双色球预测网站上突出显示的所有语言和残障人士可及性标准,并且可以打印并在5个工作日内以纸质形式提供请求并免费。福利彩票双色球预测还可以通过邮件,征得注册人同意的电子邮件或其他合理方法提供所需的信息。

提供程序目录。 每个MCO,PIHP,PAHP,以及在适当时包括PCCM实体,都必须以电子方式提供提供者目录,并应要求提供纸质形式。该目录必须包含每个网络提供商的名称以及任何组的从属关系,地址,电话号码,专业,网站URL,以及提供商是否将接受新的注册者。该目录还必须指出每个提供者的语言能力,以及提供者是否已完成文化能力培训,以及提供者的办公室,检查室和设备是否适合肢体残障人士。该目录必须包含福利彩票双色球预测合同涵盖的医师,医院,药房,行为健康提供者和LTSS提供者的此信息。在MCO,PIHP,PAHP或PCCM实体收到更新的提供者信息之后,纸质目录必须至少每月更新一次,电子目录必须不迟于30个日历日进行更新。

药物配方信息。 每个MCO,PIHP,PAHP以及适当的PCCM实体都必须以电子或书面形式提供有关其药物配方的信息。处方信息必须包括涵盖哪些通用和名牌药品以及每种药品使用的等级。

营销。 最终规则修改了当前对MCO,PIHP,PAHP,PCCM和PCCM实体的营销限制,以允许合格的健康福利彩票双色球预测(QHP)发行人向医疗补助受益人推销,即使发行人也是提供医疗补助管理的护理服务的实体。这项变更旨在为可能在Medicaid和QHP资格之间迁移的个人提供更顺畅的承保过渡和护理连续性,并为成员在Medicaid和QHP承保范围之间划分的家庭提供选择在两个市场均提供产品的发行人的机会。这些规定于2016年7月5日生效。

入学和出学保护

最终规则增加了新规定,要求各州对自愿和强制性医疗补助管理的护理福利彩票双色球预测都具有注册系统。对于自2016年7月5日或之后开始的合同生效,注册系统必须满足某些要求,如下所示:

注册
  • 自愿管理式护理福利彩票双色球预测。符合自愿管理式护理福利彩票双色球预测条件的注册人必须有机会在FFS和管理式护理以及他们的管理式护理福利彩票双色球预测(如果适用)之间积极选择。如果州使用被动入学系统(即为每个潜在入学者选择管理式医疗福利彩票双色球预测),则受益人的入学通知必须明确说明在FFS和管理式医疗之间不做出主动选择以及福利彩票双色球预测中的入学人数减少的含义由国家为其选择。通知还必须说明,被动加入管理式照护福利彩票双色球预测的受益人有90天的取消登记期限,在此期间,他们可以接受州为他们选择的福利彩票双色球预测,拒绝该福利彩票双色球预测并选择其他福利彩票双色球预测,或决定留在美国。 FFS。
  • 强制性管理式护理福利彩票双色球预测。 在被动注册的强制性管理式护理福利彩票双色球预测中,受益人的注册通知必须说明受益人退出受益人所分配福利彩票双色球预测的权利,并在受益人首次加入福利彩票双色球预测之日起的90天内选择替代福利彩票双色球预测。 。在没有被动入学的强制性福利彩票双色球预测中,国家必须让受益者有一段时间主动选择福利彩票双色球预测;如果受益人在此期间没有做出积极的选择,则州可以使用其默认注册流程将受益人注册到福利彩票双色球预测中。15
  • 默认福利彩票双色球预测分配。每当州将受益人分配给福利彩票双色球预测时,它们必须设法保持现有的提供者-受益人关系以及与传统上为医疗补助受益人服务的提供者的关系,或者,如果不可能,则在参与福利彩票双色球预测中公平地分配个人。州可能会考虑其他标准,包括家庭成员的偏好,以前的福利彩票双色球预测分配,质量保证和改善绩效,身体残障人士的可及性以及在分配福利彩票双色球预测参与者中的其他合理因素。
取消登记
  • 根据最终规则,使用LTSS的注册人有充分的理由退出其托管式护理福利彩票双色球预测,如果他们必须因居住,工作或居住环境的变化而不得不中断其住所,机构或就业支持提供者的话。提供者离开托管式医疗福利彩票双色球预测的网络(对于自2017年7月1日或之后开始的合同有效)。
  • 最终规则阐明,各州可以通过口头和/或书面形式接受受益人的取消注册申请。它还阐明,必须将福利彩票双色球预测拒绝的取消注册请求提交州审查。

网络的充分性和获得护理的机会

时间和距离标准。 最终规则加强了有关网络充分性的现行法规。它要求各州与MCO,PIHP或PAHP签订合同,以制定和执行网络充分性标准,如果合同涵盖以下内容,则至少包括以下每种提供商类型的时间和距离标准:初级保健(成人和儿童)儿科),妇产科/妇产科,行为健康,专科医生(成人和儿科分开,包括心理健康和药物滥用障碍专业人士),医院,药房,儿科牙科以及其他促进确定医疗补助福利彩票双色球预测目标的提供者类型通过CMS。16 福利彩票双色球预测必须证明其网络中有足够的福利彩票双色球预测生育服务提供商来确保及时获得这些服务,但是无论提供商是否参与网络,参与者都保留自由选择福利彩票双色球预测生育服务提供商的权利。

与涵盖LTSS福利彩票双色球预测的合同的国家必须在被告必须前往提供者时为LTSS提供者制定时间和距离标准,并为前往被征服者以提供服务的LTSS提供者制定时间和距离标准以外的网络充足性标准。

网络充足性标准在2018年7月1日或之后开始的合同的评级期内有效。

  • 注意事项。 最终规则增加了当前法规要求各州在制定网络充分性标准时要考虑的要素。17 特别是,各州必须考虑网络提供商以他们首选的语言与有限的英语熟练入学者进行交流的能力,以及他们为肢体或精神残疾的Medicaid入学者确保物理访问,合理的住宿,具有文化适应性的通信以及无障碍设备的能力。各国还必须考虑分诊线或检查系统的可用性以及远程医疗,电子访问和/或其他不断发展的技术解决方案的使用。

    在为LTSS提供者制定网络充分性标准时,各州还必须考虑支持注册者选择提供者的要素,确保注册者的健康和福利并支持社区融合的策略,以及其他符合需要的注册者的最大利益的因素。 LTSS。
  • 例外情况。 如果州允许其提供者专用网络充分性标准有例外,则必须在MCO,PIHP或PAHP合同中指定评估和批准例外的标准,并至少基于在福利彩票双色球预测的服务范围内执业的相关专业的提供者。此外,各州必须持续监控注册者对该提供者类型的访问,并将其调查结果纳入其提交给CMS的年度福利彩票双色球预测报告中,这将在本简介的后面部分进行讨论。
  • 印第安人的特殊规定。与招募印第安人的MCO,PIHP,PAHP和PCCM实体(如果有提供者网络)签订的国家合同必须要求福利彩票双色球预测证明他们有足够的印度医疗保健提供者(IHCP)18 在他们的网络中,以确保印度参与者及时获得覆盖服务。福利彩票双色球预测必须向提供给印度参与者的承保服务向IHCP支付费用,无论IHCP是否在其网络中,以商定的费率或不低于向非IHCP网络提供商支付的费用。具有非印第安人控制福利彩票双色球预测的州合同必须要求该福利彩票双色球预测允许印第安人在有能力的情况下选择网络IHCP基层医疗服务提供者(PCP)作为其PCP,并访问网络外IHCP提供者以获得承保服务。福利彩票双色球预测必须根据联邦合格的医疗中心(FQHC)费率,印度医疗服务遭遇率或州福利彩票双色球预测FFS支付网络外IHCP。这些规定适用于2017年7月1日或之后开始的合同。

福利彩票双色球预测和州对福利彩票双色球预测容量和访问权限的保证。 福利彩票双色球预测必须每年向州证明其有能力为预期的在册人员提供服务,并且福利彩票双色球预测的运营发生重大变化而影响其能力时。19 重大更改由州定义,包括影响计​​划覆盖的服务或地理服务区域,提供者网络的组成或向其支付的费用或新人群的注册的更改。相应地,各州必须向CMS确保福利彩票双色球预测符合该州对服务可用性的要求,并提供支持该州对每个福利彩票双色球预测的提供商网络充分性进行认证的分析。福利彩票双色球预测合同还必须要求福利彩票双色球预测符合州标准,以便及时获得护理,参与州为促进语言和文化上称职的护理所做的努力,并为残疾人士提供身体上的便利,合理的住宿和无障碍的设备。这些规定对自2018年7月1日或之后开始的福利彩票双色球预测合同生效。

利用率管理和服务授权。 各国必须通过与MCO,PIHP和PAHP签订的合同,确保为患有持续或慢性病或需要LTSS的个人提供支持的服务能够反映其对此类服务的持续需求。此外,使用控制措施不得干扰注册者选择其福利彩票双色球预测生育方法的自由。最终规则还要求,拒绝服务授权或授权服务范围的决定要比具有适当专业知识的个人在满足注册人的医疗,行为健康或LTSS需求时所做出的要求高。该规则还更改了福利彩票双色球预测必须做出快速授权决定的时间范围,从现有法规规定的3个工作日,更改为收到服务请求后的72小时;此更改使Medicaid标准与Medicare Advantage和商业标准保持一致。这些规定对自2017年7月1日或之后开始的福利彩票双色球预测合同生效。

护理协调。 最终规则有效地拓宽了当前的医疗协调要求,以确保MCO,PIHP和PAHP的参保者能够获得正在进行的各种适合其需求的医疗资源,包括初级保健,行为健康服务和LTSS。联邦医疗保健协调标准也得到了扩展,包括环境之间的协调,与其他福利彩票双色球预测或通过FFS提供的福利彩票双色球预测外服务的协调以及与社区和社会支持提供者的协调。福利彩票双色球预测必须向注册者提供其护理协调员的联系信息。 MCO,PIHP和PAHP必须尽一切努力在所有新注册的患者入学后90天内进行健康风险评估,包括如果初次尝试失败,则随后尝试与该患者联系。这些规定对自2017年7月1日或之后开始的福利彩票双色球预测合同生效。

过渡期间的持续服务。 各国必须具有连续性的护理政策,以确保在受益人从FFS过渡到管理式护理福利彩票双色球预测(包括PCCM和PCCM实体),或从一种管理式护理福利彩票双色球预测过渡到另一种管理服务的受益人过渡期间,如果没有持续服务,参保人将严重危害其健康或住院或住院的风险。除其他要求外,该政策还必须确保对服务的访问与注册人以前的访问权限保持一致,并且如果提供者不在福利彩票双色球预测的网络中,则允许注册人将其当前提供者保留一段时间(由州指定)。与MCO,PIHP和PAHP签订的国家合同必须要求福利彩票双色球预测实施符合这些标准的护理政策的连续性。各国还必须公开其护理政策的连续性,并指导注册者和潜在注册者关于在过渡期间如何获得持续服务的信息。这些规定对自2018年7月1日或之后开始的合同生效。

处方药覆盖率。 合同包括承保门诊处方药的MCO,PIHP和PAHP必须符合联邦Medicaid FFS标准,有关这些药物的可用性和事先授权,就好像这些标准直接适用于健康福利彩票双色球预测一样。这些规定对自2017年7月1日或之后开始的福利彩票双色球预测合同生效。

在精神病院(IMD)中“代替”服务和短期住宿。 最终规则将CMS长期政策进行了编纂,内容涉及福利彩票双色球预测何时可以覆盖服务和设置,以代替医疗补助州福利彩票双色球预测下的可用服务和设置。州政府必须在福利彩票双色球预测合同中标识任何此类服务,并确定这些服务在医学上适当且具有成本效益。可以选择使用福利彩票双色球预测提供的服务来代替服务,并且不必要求参与者使用它们。

根据最终规则,各州可以首次获得联邦配对资金,用于代表21岁至64岁在美国接受精神病或药物滥用障碍(SUD)住院或危急住院服务的入学者向MCO或PIHP支付的人头费用。一个月内不超过15天的IMD,20 前提是,IMD中提供的精神病或SUD治疗符合“替代”服务的标准。这项规定确立了一般联邦禁令的例外,该禁令禁止成年医疗补助受益人在IMD中就医时向其支付任何医疗补助。此项变更旨在改善医疗补助管理下的就诊者的短期住院精神病和SUD治疗的机会,并改善需要这种治疗的就诊者的护理协调和管理。该规定自2016年7月5日起生效。

托管的长期服务和支持(MLTSS)

不育系首次包括了专门针对MLTSS的规定,并承认自上次修订Medicaid管理的医疗法规以来,该交付系统模型已大大扩展。最终规则出于管理式护理规则的目的定义了LTSS21 并始终引用LTSS,而现有法规仅涉及福利彩票双色球预测提供的医疗服务。以下详细介绍了针对MLTSS的一些新要求。最终规则中的许多规定旨在将CMS 2013指南中确定的福利彩票双色球预测中的MLTSS最佳做法进行整理。22

识别和评估具有LTSS需求的参与者。 州必须具有识别具有LTSS需求的注册者的机制,MCO,PIHP和PAHP必须使用适当的提供者或LTSS服务协调员来全面评估这些注册者,以识别需要治疗或定期护理监测的任何正在进行的特殊情况。这些规定对自2017年7月1日或之后开始的福利彩票双色球预测合同生效。

以人为本的福利彩票双色球预测流程。 健康福利彩票双色球预测必须为需要LTSS的参与者制定治疗或服务福利彩票双色球预测。该福利彩票双色球预测必须由经过LTSS服务协调员制定的,该协调员接受以人为中心的福利彩票双色球预测培训,并有注册者的参与并与注册者的提供者进行协商。最终规则还要求,当MCO,PIHP或PAHP为注册人授权LTSS时,必须考虑到注册人当前的需求评估和以人为本的服务福利彩票双色球预测。必须至少每年对福利彩票双色球预测进行审查,以及在注册人的情况或需求发生重大变化时或应注册人的要求进行审查。这些规定对自2017年7月1日或之后开始的健康福利彩票双色球预测合同有效。

在基于家庭和社区的设置中提供的服务。 包含MLTSS的福利彩票双色球预测合同必须遵守适用于以FFS方式交付的Medicaid LTSS的有关家庭和社区服务设置的相同规则。23 此条款对自2016年7月5日或之后开始的福利彩票双色球预测合同生效。

提供者凭证。 该州的提供商认证过程必须解决行为健康和LTSS提供商的问题。此条款对自2016年7月5日或之后开始的福利彩票双色球预测合同生效。

利益相关者参与。 州必须建立并维持一个利益相关者团体,以在州MLTSS福利彩票双色球预测的设计,实施和监督中征集和讨论受益者,代表受益者的个人,提供者以及其他利益相关者的意见。小组的组成和会议的频率必须足以确保有意义的参与。此外,提供MLTSS的福利彩票双色球预测必须有一个成员咨询委员会,该委员会至少应包括该福利彩票双色球预测所涵盖的接受LTSS的人群或代表这些参与者的其他个人的合理代表样本。该规定对自2017年7月1日或之后开始的福利彩票双色球预测合同生效。

上诉

最终规则包括旨在更好地使医疗补助管理式医疗上诉流程与市场和MA福利彩票双色球预测所需的流程保持一致的规定。这些规定对自2017年7月1日或之后开始的健康福利彩票双色球预测合同有效。

时间表。 最终规则改变了上诉流程中几个组成部分的时间表,如表1所示。新的管理式护理上诉的上诉时间表可能不同于医疗补助资格确定和提供的医疗补助涵盖利益索赔的上诉时间表。以FFS为基础;根据现行法律,各州必须给受益人合理的时间(自通知寄出之日起90天内),以请求后者提出此类上诉。

内部福利彩票双色球预测上诉程序以及获得州公平听证会的机会。 最终规则仅允许针对注册者的内部福利彩票双色球预测上诉的一级。一旦注册人用完了这一单一级别的内部上诉,他或她便可以要求州公平听证会。 CMS还修订了现行法规,该法规允许各州确定注册者是否可以绕过内部福利彩票双色球预测申诉程序,并直接进入州公平听证会;根据最终规则,所有参与者都必须先用尽内部福利彩票双色球预测申诉流程。最终规则增加了一条规定,即如果福利彩票双色球预测未遵循有关通知和解决上诉的时间安排的规定,则认为内部福利彩票双色球预测上诉已用尽;在这种情况下,注册者可以在不首先收到其决策福利彩票双色球预测通知的情况下,请求州公平听证会。

表1:对上诉流程时间表的更改
过程 现有规则 自2017年7月1日或之后开始的福利彩票双色球预测合同新规则
受益人要求进行内部福利彩票双色球预测上诉 州从确定不利利益通知中选择20到90天之间的期限 自确定不利利益通知之日起60个日历日
内部福利彩票双色球预测上诉决定的标准时间表 从收到福利彩票双色球预测起45天* 福利彩票双色球预测收到上诉后的30个日历日*(状态可能会设置更短的期限)
通过卫生福利彩票双色球预测加快解决上诉的通知 自收到福利彩票双色球预测书之日起3个工作日 自收到福利彩票双色球预测书之日起72小时
受益人要求举行州公平听证会 州从确定不利利益通知中选择20到90天之间的期限;陈述有关受益人是否可以绕过内部福利彩票双色球预测上诉并直接进行公正听证的选项 自内部福利彩票双色球预测上诉决议通知之日起120个日历日;受益人在进行公平听证之前必须用尽内部福利彩票双色球预测上诉
当不利利益确定​​被推翻时,内部福利彩票双色球预测上诉决定或州公平听证决定的健康福利彩票双色球预测实施 根据参与者的健康状况迅速而迅速地进行 从福利彩票双色球预测收到通知起72个小时内,将确定结果撤消
注意:*这些时间可以应注册者的要求延长最多14个日历日,或者如果福利彩票双色球预测表明州政府对其他信息的需求以及延误如何符合注册者的利益。

可选的外部医学检查。 最终规则包括一个新的选项,供各州在上诉程序中提供并安排进行外部医学检查。这些审查必须独立于州和健康福利彩票双色球预测,由参选人员选择,并且不给参保人任何费用。在进行州公平听证会之前,不能要求进行外部医学检查,也不能用作外部检查,并且不得延长解决上诉所需的时间范围,也不得破坏上诉期间利益的延续。

上诉期间利益的延续。 最终规则修改了现有法规,以使受益人能够在福利彩票双色球预测终止,暂停或减少先前授权的服务以及随后的州公平听证会的上诉中继续获得服务。受益人必须在发送终止通知的福利彩票双色球预测的10个日历日内或终止的预期生效日期(以较晚的日期为准)内要求继续提供利益。此外,受益人必须及时提出内部福利彩票双色球预测上诉请求(自终止通知之日起60天内),并且原始授权期限必须未到期。24 为了使福利一直持续到发布州公平听证决定之前,受益人必须在发送内部上诉解决方案通知的福利彩票双色球预测的10个日历日内要求公平听证和继续享受福利。如果注册失败,并且在上诉过程中获得了继续服务,则该福利彩票双色球预测可以弥补持续服务的费用,但只能在州政府在FFS中进行补偿。

受益人访问文件和记录。 最终规则阐明,受益人必须能够合理地获取和复制与其福利要求有关的文件,记录和其他信息,包括医疗必要性标准以及福利彩票双色球预测在设定承保范围限制时使用的任何流程,策略或证据标准。必须向受益人免费提供这些材料,并且必须在解决上诉的时间表之前充分提供。

上诉期间考虑的信息。 最终规则阐明,福利彩票双色球预测必须考虑受益人或其代表在上诉中提交的所有评论,文件,记录和其他信息,无论福利彩票双色球预测的初始决定中是否考虑了这些信息。

保持记录中。 最终规则为通过合同规定国家必须要求福利彩票双色球预测在其上诉记录中包括的信息类型设置了最低标准。该规则还阐明,各州必须将这些记录作为其正在进行的监视和监督程序的一部分进行审查。

费率设定

最终规则加强了联邦对MCO,PIHP和PAHP的人头费率制定的要求,以提高透明度,财政诚信和受益人获得医疗服务的机会,并促进服务提供方面的创新和改进。

精算标准。 最终规则大大增强了州在制定精算人头费率时必须满足的标准,除非另有说明,否则CMS将在其费率的审查和批准中适用,自2016年7月5日起生效。精算合格率是指根据合同条款预计可提供所有合理,适当且可实现的费用的预计费用,25 根据最终规则中详述的标准进行开发,并获得CMS的精算认证。

要获得CMS的批准,费率必须满足许多要求。对于不同覆盖人群的人头费率之间的任何拟议差异,都必须基于有效的评分标准,而不是与这些人相关的联邦匹配率。一个费率单元格下的支付率不得补贴任何其他费率下的支付率。人头率必须足够高,以确保福利彩票双色球预测能够满足其在服务可用性,足够的网络和能力以及为参保者提供的护理方面的协调和连续性的要求(对自2018年7月1日或之后开始的合同有效)。如下所述,最终规则在精算健全性定义中纳入了最低医疗损失率(MLR)标准(对自2019年7月1日或之后开始的合同生效)。精算师必须证明人头率符合所有要求。

  • 人头率的特异性。 人工费率必须针对合同中的每个费率单元,并且州必须证明每个费率单元的特定费率而不是费率范围(对于自2018年7月1日或之后开始的合同有效)。各国可以灵活地将每个费率单元的人工费率提高或降低1.5%,而无需向CMS提交修订的费率证明供审核和批准。
  • 国家认证的人头率。 各国必须证明在每个MCO,PIHP和PAHP合同下支付的每个费率单元的最终人头率在精算方面是合理的,并详细记录基础数据,假设和方法,以便CMS或精算师可以理解和评估它们。各国必须在所有合同的CMS审批流程的同时,向CMS提交所有费率认证以进行审批。
  • 福利彩票双色球预测数据和文档的认证。 MCO,PIHP和PAHP必须向各州提交数据,并依据这些数据证明人头率的精算稳健性,确定福利彩票双色球预测是否符合MLR要求以及证明福利彩票双色球预测是否符合州对服务(包括提供商)的可用性和可访问性的要求网络充分性。福利彩票双色球预测提交的数据和文档必须由福利彩票双色球预测的CEO或CFO或直接向CEO或CFO汇报并被授权签字的个人证明;认证必须证明所提交的数据和文档是准确,完整和真实的。

最低医疗损失率(MLR)。 MLR是医疗福利彩票双色球预测为提高医疗质量而产生的索赔和支出与福利彩票双色球预测的调整后保费收入之比。最终规则首次为MCO,PIHP和PAHP建立了最低MLR标准。最低MLR为85%,与适用于Medicare Advantage和大型私人团体福利彩票双色球预测的标准相同。26 各国必须以一定的方式制定人头率,以使该福利彩票双色球预测在一个费率年度内能够合理地达到至少85%的MLR,并考虑到该福利彩票双色球预测在过去的费率年度中的实际MLR。该规则不要求从不符合最低MLR标准的福利彩票双色球预测中汇款,但是各州有权要求这种汇款。最低85%MLR标准适用于自2019年7月1日或之后开始的合同。

每个MCO,PIHP和PAHP必须每年计算并向州报告其MLR。该规则定义了有关福利彩票双色球预测如何计算其MLR以及要包含在提交给州的MLR报告中的信息的标准。福利彩票双色球预测必须证明MLR是根据联邦标准准确计算的。 MLR计算和报告要求适用于2017年7月1日或之后开始的合同。

投放系统和付款方式。 最终规则明确了各州要求MCO,PIHP或PAHP进行以下活动的权力:实施基于价值的供应商付款购买模式,例如按绩效付费安排,捆绑付款或旨在奖励超额交易额的其他模式;参与多付款人或医疗补助专用的交付系统改革或绩效改善福利彩票双色球预测;为提供特定服务的网络提供商采用最低或最高收费时间表;或为提供特定服务的网络提供商统一增加美元或百分比。任何此类安排都必须基于服务的利用和交付,并有望促进国家管理的护理质量战略(如下所述)的目标,不能自动更新,并满足其他要求。该规定对自2017年7月1日或之后开始的合同生效。

国家补充提供者付款的传递。 最终规则逐步淘汰了支付给MCO,PIHP或PAHP的人头费率的州补充提供者支付的“转嫁”,因为它们与福利彩票双色球预测合同所涵盖的服务不相关,因此与精算的健全性要求相抵触。在2017-2027年期间,每年将逐步淘汰支付给医院的直通付款,且每年10个百分点,而在2017-2022年期间将逐步淘汰向医生和护理机构提供的直通付款。

护理质量

最终规则修订并增加了有关管理式护理福利彩票双色球预测的质量保证标准的现有法规要求。它还将质量标准的适用范围扩展到了PAHP,在许多情况下还扩展到了PCCM实体,这些实体的合同包括为改善质量成果提供财务奖励的措施。 (本节中对PCCM实体的所有提及仅指这些PCCM实体。)

管理式护理状态质量策略。 根据最终规则,与MCO,PIHP,PAHP或PCCM实体签约的每个州必须起草并实施书面质量策略,以评估和改善这些实体提供的所有护理和服务的质量。 27 管理的护理质量战略必须包括以下要素:国家定义的网络充足性标准以及MCO,PIHP和PAHP的服务可用性;州持续改善质量的目的和目标,这必须是可衡量的,并考虑到福利彩票双色球预测服务的所有人群的健康状况;国家将至少每年在其网站上发布质量和绩效指标;国家或CMS要求的绩效改进项目(PIP);该州的护理政策过渡;以及每份合同下的年度外部质量审核的安排,将在下面进一步讨论。质量策略还必须描述该州的机制,以便为福利彩票双色球预测确定需要LTSS或有特殊医疗保健需求的参与者。它还必须描述该州减少基于年龄,种族,种族,种族,性别,主要语言和残障的健康差异的福利彩票双色球预测,并且各州必须在注册时收集并与每个Medicaid注册人的福利彩票双色球预测共享该人口统计信息。

各国必须将其质量策略公之于众,并在将其提交给CMS进行审核之前获得意见。各国必须在其网站上发布最终质量策略,至少每三年对其进行审核和更新,然后在其网站上发布审核结果。各国在对CMS进行重大更改时必须向CMS提交修订后的策略。各国必须在2018年7月1日之前遵守质量策略要求。

医疗补助管理的护理质量评级系统(QRS)。 根据最终规则,CMS将通过公告和评论流程,确定与QHP的QRS汇总指标一致的Medicaid管理式医疗QRS的绩效指标和方法(目前包括临床质量管理,成员经验,评估和评估)。并福利彩票双色球预测效率,负担能力和管理)。 CMS预计它将在2018年之前完成QRS。在发布最终CMS通知后的三年内,与MCO,PIHP或PAHP签约的州必须实施CMS的QRS。或者,各州可以要求CMS批准实施使用不同措施或不同方法的QRS,前提是它产生的信息与CMS的QRS基本可比,并且仅在发布公告和意见征询期之后。一旦实施QRS,各州必须根据从福利彩票双色球预测中收集的数据为每个福利彩票双色球预测发布年度质量评级,并在其网站上突出显示评级。

对MCO,PIHP和PAHP认证状态进行状态审查。 根据最终规则,各州必须至少每年确认每个合同福利彩票双色球预测的认可状态。28 他们必须至少每年在其网站上发布和更新一次认证信息。这些规定适用于2017年7月1日或之后开始的合同。

质量评估和性能改进(QAPI)程序。 最终规则扩大了QAPI程序的范围,并将QAPI要求应用于PAHP和PCCM实体以及MCO和PIHP。根据最终规则,各州必须要求每个福利彩票双色球预测都建立并实施正在进行的全面QAPI福利彩票双色球预测。适用于MCO,PIHP和PAHP的QAPI福利彩票双色球预测必须包括绩效改进项目(PIP),绩效评估数据的收集和提交,识别服务使用不足和过度使用的机制,以及评估提供给参加者的护理质量和适当性的机制特殊需求; PCCM实体的QAPI程序必须至少包含此列表中的第二和第三元素。对于提供LTSS的MCO,PIHP或PAHP,QAPI必须包括评估使用这些服务向注册人提供的护理的质量和适当性的机制,包括评估过渡护理以及注册人是否获得了其服务中所规定的服务和支持。或她的治疗福利彩票双色球预测。

各国必须确定MCO,PIHP和PAHP的PIP和标准绩效指标。这些必须包括CMS将来可能指定的任何国家绩效指标。29 对于提供LTSS的MCO,PIHP和PAHP,各州还必须确定与生活质量,再平衡和社区融合活动相关的标准绩效指标。福利彩票双色球预测必须要么每年向州报告其在这些标准措施上的绩效,和/或提交使州能够计算福利彩票双色球预测绩效的数据。这些规定适用于2017年7月1日或之后开始的合同。

外部质量审核(EQR)。 与MCO和PIHP签约的国家必须确保合格的外部质量审核组织(EQRO)对每个福利彩票双色球预测进行年度外部质量审核(EQR);最终规则将这一要求扩展到了与PAHP和PCCM实体签订合同的州。最终规则还收紧了有关EQRO和任何分包商与其正在审查的实体的独立性的要求。 30 MCO,PIHP或PHP在任何情况下提供的所有Medicaid服务都必须遵守EQR。修订后的EQR条款适用于自2018年7月1日或之后开始的合同。

HHS秘书必须与全国州长协会协调,为所需的EQR制定协议。31 强制性和可选的与EQR相关的活动可以由国家(不是MCO,PIHP,PAHP或PCCM实体或EQRO的代理)执行。最终规则增加了在之前的12个月中对MCO,PIHP或PAHP网络充分性的确认,作为与EQR相关的强制性活动,自CMS发布相关EQR协议起不迟于一年生效。秘书发布的协议必须指定通过EQR相关活动收集的数据,收集数据时应遵循的步骤,分析和解释数据的方法以及实施协议所需的任何文件和工具。从EQR相关活动获得的信息必须用于年度EQR。按照当前规则,各州可以使用EQR福利彩票双色球预测的医疗保险或私人认证审查中的信息来避免重复,但前提是要满足最终规则设定的特定标准。

根据最终规则,EQR产生的年度详细技术报告必须包括新的必需要素。该报告必须包括与正在进行的PIP相关的经过验证的绩效评估数据以及该州在过去12个月中计算出的绩效评估。此外,报告的建议必须包括国家如何更好地针对其质量战略,以更好地促进质量,及时性和获得服务的机会。 32 要求州在每年4月30日之前完成并在其网站上发布年度EQR报告。

EQRO在MCO上进行的EQR和EQR相关活动的联邦匹配率是75%。立即生效,对于非EQRO实体进行的EQR相关活动以及EQRO对PIHP,PAHP和PCCM实体进行的EQR和EQR相关活动的联邦匹配率是50%。33

状态监控

系统。 最终规则加强了对托管医疗福利彩票双色球预测的状态监视的要求。根据该规则,每个州医疗补助机构必须针对所有管理式护理福利彩票双色球预测(包括PCCM实体)建立一个监控系统。该监控系统必须处理州管理式护理福利彩票双色球预测的各个方面,包括几乎每个运营领域中每个管理式护理实体的绩效和管理(例如,申诉和申诉系统,索赔管理,注册人材料和客户服务,信息系统,市场营销,医疗管理,提供商网络管理,服务的可用性和可访问性)。州必须使用从其监视活动中收集的数据,包括每个福利彩票双色球预测的入学和退学趋势,申诉和上诉日志,该州EQR流程的发现,MLR报告以及许多其他指定类型的数据,以改善其管理医疗的绩效程式。这些规定适用于2017年7月1日或之后开始的合同。

准备情况审查。 根据最终规则的新规定,各州必须在实施管理式医疗福利彩票双色球预测之前,之前未与州签订具体福利彩票双色球预测的时间以及何时与之签约的每个MCO,PIHP,PAHP和PCCM实体的准备情况。当前与州签约的任何福利彩票双色球预测都将为新资格群体提供保障利益。准备情况审查必须至少在任何这些事件的生效日期之前三个月进行,以确保顺利实施,并且必须将审查结果提交给CMS,以使机构批准任何相关合同或合同变更。也就是说,与MCO,PIHP,PAHP和PCCM实体签订的所有合同都需要CMS事先审核和批准。在初始状态下实施管理式医疗福利彩票双色球预测或与Medicaid签订的新福利彩票双色球预测的合同之前,福利彩票双色球预测的准备情况审查必须包括文件的案头审查和现场审查。正在添加新资格组的当前合同福利彩票双色球预测的准备情况审查必须包括案头审查,并且各州可能需要进行现场审查。准备情况审查必须评估每个MCO,PIHP,PAHP和PCCM实体在运营/管理,服务交付,财务管理和系统管理的各个方面都能令人满意地执行的能力。这些规定适用于2017年7月1日或之后开始的合同。

向CMS提交的年度福利彩票双色球预测报告。 每个合同年后的180天内,各州必须就其管理的每个管理式护理福利彩票双色球预测向CMS提交报告。福利彩票双色球预测报告必须至少在以下几个方面提供有关管理式护理福利彩票双色球预测的信息并对其进行评估:每个基于风险的福利彩票双色球预测(包括MLR)的财务绩效;该福利彩票双色球预测的申诉,上诉和州公平听证会;涵盖服务的可用性和可访问性;福利彩票双色球预测质量措施的绩效;国家实施的任何制裁或纠正措施福利彩票双色球预测的结果或采取其他措施以改善绩效的措施;受益人支持系统的活动和绩效,以及长期服务和支持提供中的任何其他因素,除非另有说明。州必须在其医疗补助管理的医疗网站上发布年度福利彩票双色球预测报告。 CMS将发布有关福利彩票双色球预测报告内容和形式的指南;初始报告应在该指南发布后的合同年度之后提交。

程序完整性

最终规则在州和福利彩票双色球预测级别上加强了Medicaid管理式护理福利彩票双色球预测的完整性要求和标准,并将其应用于PAHP,MCO和PIHP。这些规定适用于2017年7月1日或之后开始的合同。

福利彩票双色球预测责任。 最终规则适用当前对检测和防止PAHP,MCO和PAHP的欺诈,浪费和滥用的安排或程序的要求,并提高了他们的福利彩票双色球预测责任和责任级别。根据该规则,福利彩票双色球预测必须具有程序和具有专门人员的系统,以进行例行内部监控和合规风险审计。福利彩票双色球预测程序还必须提供所有超额付款的及时报告,详细说明由于潜在欺诈造成的超额支付,及时将任何潜在欺诈,浪费或滥用移交给国家,以及其他列举的活动,以确保福利彩票双色球预测的完整性。

国家责任。 对于自2018年7月1日或之后开始的合同生效,各州必须筛选,注册并定期(通常每五年一次)重新验证尚未向该州注册以提供服务的MCO,PIHP和PAHP的所有网络提供商FFS医疗补助受益人;34 该要求也适用于PCCM和PCCM实体。福利彩票双色球预测可以在长达120天的筛选过程完成之前执行网络提供商协议,但是如果州政府通知不能注册网络提供商,则福利彩票双色球预测必须终止协议并通知受影响的参与者。

国家的其他职责包括(但不限于):审查福利彩票双色球预测所有权和控制披露;每月进行联邦数据库检查,以识别排除的福利彩票双色球预测,分包商和其他方,如果发现排除的方,则立即采取行动;至少每三年进行一次独立审核,以及福利彩票双色球预测需要提交给州的其他数据(如下所述);并在其网站上发布特定信息,包括福利彩票双色球预测提交的数据和任何审核结果。

遇到数据。 州必须通过其合同要求MCO,PIHP,PAHP,PCCM和PCCM实体提交满足指定格式和内容标准以及准确性和完整性标准的遭遇数据。此外,对于自2018年7月1日或之后开始的合同生效,最终规则对联邦匹配资金进行了规定,以其根据已报告的有效,完整和及时的注册人遭遇数据向MCO,PIHP和PAHP支付的款项,并为数据报告。

欺诈检测和预防。 与MCO,PIHP或PAHP签订的国家合同必须要求该福利彩票双色球预测或提供服务或付款的分包商实施程序,以检测和防止欺诈,浪费和滥用。该程序必须包括符合指定标准的合规福利彩票双色球预测,除其他要求外,还应提供及时向状态报告所发现或追回的所有多付款项的信息,并详细说明由于潜在欺诈而产生的多付款项。具有福利彩票双色球预测的国家合同还必须指定福利彩票双色球预测如何处理多付款项的追偿。福利彩票双色球预测的合规性程序还必须提供可能会影响注册者的资格或提供商的参与资格(例如,提供商协议的终止)的变更的及时状态通知,并包括一种方法,以验证网络提供商所指示的服务是否已被提供实际被注册者接收。

展望未来

医疗补助管理服务的最终规则是医疗补助正在进行的现代化过程中的一个里程碑,因为为医疗补助受益人提供的服务系统不断发展。为了满足各州日益依赖管理式医疗福利彩票双色球预测为数百万医疗补助参与者(包括许多具有复杂医疗需求和特殊脆弱性的人)提供医疗服务,最终规则所建立的监管框架以及州和福利彩票双色球预测要求反映了联邦政府对基本医疗保险的期望日益提高各州医疗补助管理福利彩票双色球预测的各个方面。同时,该规则试图在联邦最低要求与州灵活性之间寻求适当的平衡,以确定特定的标准和程序。在接下来的几个月和几年中,CMS,州,托管式护理福利彩票双色球预测,受益人,提供者和其他利益相关者将集中精力执行新规则的规定及其对护理质量,受益人支持和护理经验的影响,医疗补助管理福利彩票双色球预测中的创新和价值。

执行摘要