社区卫生中心和阿片类药物使用障碍的药物辅助治疗

介绍

随着该国努力应对冠状病毒大流行,新出现的证据表明药物过量正在急剧增加,自3月份至2020年5月开始留在家里的订单以来,药物过量估计增加了18%。1 过量用药的增加部分是由于冠状病毒导致的隔离,污名,经济动荡以及获得医疗服务的中断。2,3 这些过量现象中的许多也与持续的阿片类药物危机有关,该危机影响了约200万患有阿片类药物使用障碍(OUD)的美国人,并与2019年超过50,000例阿片类药物过量死亡相关。4,5 甚至在冠状病毒大流行之前,获得OUD治疗的机会仍然有限-在2018年,只有五分之一的经历过OUD的人接受过成瘾治疗。6 当前的危机可能加剧了OUD治疗服务中的现有差距。

社区卫生中心在解决阿片类药物危机方面发挥着重要作用,作为社区初级保健提供者,他们能够为经历OUD的患者进行筛查,治疗,转诊和提供支持服务,例如病例管理。卫生中心越来越多地提供药物辅助治疗(MAT),这被认为是OUD治疗的护理标准。7 MAT包括咨询三种药物(美沙酮,纳曲酮和丁丙诺啡)中的一种。8 保健中心主要为低收入人群提供服务,否则他们可能难以获得负担得起的保健服务。卫生中心所在医疗欠佳的社区居民,包括经历过OUD的居民,没有得到充分的保险,未加入医疗补助计划或收入不到联邦贫困线的200%。9

在2016年至2019年期间,美国卫生资源与服务管理局(HRSA)发放了超过14亿美元的联邦赠款10,11,12,13,14 使卫生中心能够扩大获得心理健康和药物滥用障碍(SUD)服务的机会。卫生中心使用这些赠款来增加人员,改善行为健康和初级保健的整合以及扩大MAT的提供。15 国家数据显示,从2016年至2019年,卫生中心的精神卫生和SUD人员增加了51%,16 在2018年(可获得这些数据的最新年份),绝大多数(95%)的卫生中心提供了现场心理健康和/或SUD服务。17 目前,医疗中心还有资格获得其他一些联邦拨款,以减轻由于冠状病毒大流行,18 尽管这些赠款旨在总体上支持卫生中心的能力或提供COVID-19测试,而不是专门针对OUD服务。鉴于联邦政府为应对阿片类药物危机向卫生中心投入了大量资金,并且在大流行期间对OUD服务的需求不断增加,因此,了解卫生中心提供MAT的能力以及它们在提供OUD服务方面继续面临的障碍非常重要。

本摘要介绍了2019年对卫生中心进行的一项调查的结果,重点是检查社区卫生中心提供MAT服务和能力的问题。在可能的情况下,我们从2018年社区卫生中心的调查中重点介绍了一年的趋势。当差异显着时,我们还突出显示了医疗补助扩展和非扩展状态下各个医疗中心的差异。虽然这些发现反映了卫生中心在冠状病毒大流行之前的反应,但它们为了解卫生中心在大流行之前提供MAT服务时面临的问题以及在大流行解决后可能持续存在的挑战提供了重要背景。

治疗阿片类药物使用障碍的患者

从2018年到2019年,超过十分之七的医疗中心(71%)报告说OUD的患者人数有所增加。 相似的卫生保健中心报告说,使用处方OUD(62%)和非处方OUD(如芬太尼或海洛因)的患者数量有所增加(65%,图1)。这些发现通常与美国阿片类药物过量死亡的临时数据一致,该数据显示2019年有所增加。19 经历过OUD的健康中心患者的增长可能是由于多种因素引起的,包括新的寻求OUD的OUD患者,改进的筛查方法以识别经历过OUD的患者,或者改善了健康中心向更多患者提供OUD服务的能力。

图1:报告过去一年中阿片类药物使用障碍患者数量增加的卫生中心所占比例

从2018年到2019年,提供现场MAT服务的医疗中心数量大幅增长,尤其是在Medicaid扩张州。 近三分之二的卫生中心(64%)报告说,他们提供MAT药物,高于2018年的48%,其中绝大多数(87%)也提供咨询服务。医疗补助扩张州的医疗中心比非扩张州的医疗中心更有可能提供现场MAT服务(70%对50%,图2)。 MAT可用性的差异可能归因于Medicaid扩张州的OUD患病率更高,在2018年(可获得这些数据的最新年份),与阿片类药物有关的死亡率为每10万人口16.1例,而非阿片类药物的死亡率为11.4 / 10万-扩展状态。20 但是,MAT可用性的差异也可能与扩展状态下OUD服务的收入增加有关,因为Medicaid计划覆盖了许多面临OUD风险最大的成年人。其他研究表明,医疗补助计划的扩张与医疗中心的能力之间存在联系。 21,22 同时,自2016年以来提供的赠款资金有助于确保扩张和非扩张州的卫生中心都能扩大精神卫生和SUD服务。

图2:2018年按州医疗补助扩展状态提供MAT药物的卫生中心所占比例& 2019

大多数提供MAT服务的卫生中心提供的药物不止一种,这使提供者可以选择满足患者的需求。 在报告提供MAT的健康中心中,有60%的人提供两种MAT药物,而4%的人提供全部三种MAT药物,而大约三分之一(35%)的人仅提供一种MAT药物(图3)。使用最广泛的药物是丁丙诺啡,有89%的提供MAT药物的卫生中心报告说他们提供了丁丙诺啡。报告中提供纳曲酮的比例较小(69%),仅提供MAT药物的卫生中心报告中提供美沙酮的比例仅为7%。为了分配美沙酮,设施必须获得阿片类药物治疗计划(OTP)的认证,而在提供者获得联邦政府豁免2000年《药物滥用治疗法》(DATA)的任何情况下,都可以开处方丁丙诺啡和纳曲酮。23 目前,尽管只有41个州计划涵盖了美沙酮,但所有州的Medicaid计划都涵盖了丁丙诺啡和纳曲酮。24 作为对抗阿片类药物危机的更广泛倡议的一部分,于2018年签署成为法律的《支持法案》将要求所有州医疗补助计划涵盖从2020年10月到2025年9月的所有三种MAT药物,咨询服务和行为疗法,25,26 尽管提供者仍然需要获得OTP认证才能分配美沙酮。

图3:卫生中心提供的MAT药物

与没有MAT计划的医疗中心相比,没有将病人转介到OUD整个护理过程中的医疗中心的可能性更大。 根据患者的需求,OUD治疗可能需要MAT以外的服务。有些人可能需要较少的重症监护,例如康复教练或同伴导师。其他遇到OUD的人可能需要更密集的服务,例如部分住院计划,住院治疗计划和住院排毒计划。具有MAT计划的医疗中心比没有医疗计划的医疗中心更有可能指的是提供特定服务的提供商,而这些服务通常在医疗中心或其他初级保健环境中不可用,例如部分住院和住院治疗计划(图4)。相比之下,没有MAT计划的卫生中心更有可能转诊可以提供MAT的门诊提供者,包括卫生部门,经过认证的行为健康诊所,阿片类药物治疗计划以及一些初级保健诊所。相对而言,很少有卫生中心(7%)不对OUD患者进行任何转诊,并且尚不清楚是否很少进行不转诊的原因是因为没有人认为需要转诊或因为缺乏OUD治疗提供者接受医疗补助和未投保患者的社区,以及其他可能的解释。

图4:通过提供现场MAT服务将OUD患者推荐给特定医疗机构的卫生中心所占比例

大约一半的卫生中心(55%)分发了纳洛酮,这是一种阿片类药物过量逆转药物。 即使纳洛酮与MAT中用于成瘾的药物不同,阿片类药物过量持续不断的高死亡率也使纳洛酮(商品名包括Narcan和Evzio)成为减少因阿片类药物引起的死亡人数的关键工具,尤其是当怀疑过量在冠状病毒大流行期间上升。与非扩张州的医疗中心相比,医疗补助扩张州的医疗中心更有可能报告提供纳洛酮(60%比43%,图5),这可能反映了基本的药房政策,例如在未经事先授权的情况下提供纳洛酮。状态。 27

图5:按州医疗补助扩展状态分配纳洛酮的卫生中心所占份额

治疗能力挑战

即使在最近需求激增之前,卫生中心在满足其OUD患者的高治疗需求方面也面临许多挑战。 开展MAT计划的卫生中心中,近一半(47%)报告说,他们没有能力治疗所有寻求MAT的患者(图6)。但是,与2018年相比,与2018年相比,更少的卫生中心报告了容量问题,当时有63%的运营MAT计划的卫生中心报告说它们无法为所有需要的患者提供MAT服务。提供MAT服务的十分之七(68%)的医疗中心并未在所有站点提供医疗服务,这一比率在2018年至2019年期间保持稳定。在所有医疗中心中,有四分之三(74%)(无论它们是否在现场提供MAT)否)报告称,他们将患者接受MAT服务的机会推荐给社区中的其他提供者。在这些医疗中心中,三分之二(66%)报告说他们在尝试转诊患者时面临医务人员短缺的情况,这与2018年报告的68%相似。

图6:报告MAT能力挑战的卫生中心所占比例,2018年& 2019

实施MAT计划的卫生中心认为,缺乏物理空间和高昂的成本是实施其计划的最大障碍。 十分之三(29%)设有MAT计划的卫生中心报告说,缺乏物理空间是他们开展MAT计划的障碍,除了访问处方药之外,这通常需要专门的咨询空间(用于个人或小组会议)(图7)。此外,超过四分之一(27%)的采用MAT计划的卫生中心表示,高昂的费用阻碍了MAT计划的开展。非扩展州的卫生中心比扩展州的卫生中心更有可能将高成本(40%比23%)和大量未保险患者(41%比16%)作为MAT计划的障碍(附录 表1)。尽管联邦赠款帮助增加了提供MAT的医疗中心的数量,但这些赠款似乎并未涵盖所有运营费用。 医疗补助扩张州的医疗中心似乎会从Medicaid注册人数的增加中受益,这可以支付MAT计划费用,这些费用可使他们的计划可持续发展,尽管高成本仍然是扩张州和非扩张州的重要障碍。

图7:报告的在提供MAT现场医疗中心中实施MAT计划的障碍

没有MAT计划的卫生中心将提供者的关注列为建立MAT计划的最大障碍。 提供卫生保健服务的提供者之间技能和/或信心有限是卫生中心报告的没有制定卫生保健计划的最常见障碍(42%),强调提供培训和技术援助的资源,能力或可用性有限(图8)。此外,这些健康中心报告提供者担心转移是患者的共同障碍(33%),转移患者将处方MAT药物转移给他人。没有MAT程序的卫生中心报告的第二大常见障碍(37%)是缺乏物理空间(附录 表2)。无论有没有MAT计划的医疗中心,这个问题仍然存在,因为许多医疗中心面临着平衡有限资源与患者需求之间的共同挑战。例如,没有MAT计划的18%的卫生中心报告说,OUD并不是其卫生中心的重大问题,并且/或者其卫生中心领导层尚未将OUD列为重点关注领域,这很可能反映了广泛的卫生保健卫生中心所在社区的需求。

图8:据报告在没有现场提供MAT的卫生中心中建立MAT计划的障碍

展望未来

作为全国范围内以社区为基础的安全网初级保健提供者的资源,卫生中心在应对持续的阿片类药物危机方面发挥着关键作用,特别是在新的报告显示在冠状病毒大流行期间怀疑药物过量的情况有所增加时。大多数医疗中心都提供MAT服务,以满足OUD患者的治疗需求,而且许多医疗中心还分发纳洛酮以逆转阿片类药物过量。由于医疗补助扩张州的患者和治疗服务范围更广,扩张州的医疗中心似乎具备更好的能力来满足对OUD服务的需求,包括通过现场提供MAT和分发纳洛酮来解决。尽管SUD服务扩展赠款有助于建立新的MAT计划并加强现有服务,但这些赠款并未完全解决与运行MAT计划相关的持续长期成本,即使在获得赠款资助的情况下,卫生中心仍然面临招募提供者的挑战。尽管Medicaid扩张州的医疗中心比非扩张州的医疗中心不太可能将成本列为MAT计划运行的障碍,但无论该州的扩张状态如何,成本仍然是许多医疗中心的障碍。

卫生中心在满足对OUD治疗的需求方面将面临持续的挑战,包括 许多新挑战 冠状病毒大流行给社会和经济造成的破坏,但本次调查未涵盖。由于社会疏远措施,对测试服务的需求以及患者就诊人数的下降,卫生中心不得不从根本上改变其服务提供模式,同时面临收入下降,站点暂时关闭以及劳动力缩减的问题。28 作为回应,由于一些州放宽了对电子处方MAT药物的限制,卫生中心增加了远程医疗的使用。然而,在某些地区获得MAT治疗的机会仍然有限,并且在可预见的未来,即使在冠状病毒疫苗使生命恢复正常之后,也很难恢复正常操作。鉴于卫生中心在提供MAT服务方面尤其是在无障碍障碍最大的地区中发挥的作用,它们在大流行期间和之后继续提供这些服务的能力将影响为解决阿片类药物危机而做出的更大努力。

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