变革时期的社区卫生中心:年度调查结果

健康保险,负担能力和收入

在ACA覆盖范围扩大后的五年,大多数医疗中心报告说,过去一年中,医疗补助患者的人数有所增加或保持不变。 与显示医疗补助人数下降的全国趋势相反,三分之一的医疗中心表示,医疗补助病人的人数在过去一年中有所增加,而45%的人数则表示人数保持不变(图1)。卫生中心是医疗补助患者的重要护理来源,随着他们不断扩大服务能力,一些医疗中心可能会吸引新的医疗补助患者。

图1:报告医疗补助患者变化的医疗中心比例和医疗补助患者减少的原因

同时,五分之一的卫生中心表示,医疗补助患者人数有所下降。 非扩张州的卫生中心更有可能报告其Medicaid患者人数有所减少(28%,而Medicaid扩张州为19%,数据未显示)。在报告数量下降的医疗中心中,最常见的下降原因(68%)是移民家庭对自己或孩子申请或保留医疗补助的担忧。几乎十分常见的是,十分之六的医疗中心将其减少归因于注册和更新流程的变化,这使患者更难获得或保持医疗补助计划,而十分之三的医疗中心的患者总数却有所下降。下降的原因因医疗补助扩张状况和城市/农村状况而异。 医疗补助 扩张州的医疗中心更有可能将Medicaid病人人数的减少归因于由于收入增加和/或由雇主赞助的保险而获得工作并失去Medicaid保险的患者(30%,非扩张州为7%, 附录表1 )。与农村医疗中心相比,城市医疗中心更有可能报告移民家庭患者对自己或子女申请或保留医疗补助的担忧解释了医疗补助人数下降的原因(77%比46%);而农村医疗中心则更有可能将医疗中心整体患者人数下降(46%,而城市为23%)。

卫生中心还报告说,医疗补助和CHIP患者以及有私人保险的患者的承保范围有所增加。 十分之四(44%)的卫生中心报告其Medicaid / CHIP患者的承保覆盖率增加,而卫生中心的比例稍小(32%)报告说,私人保险患者的承保覆盖率有所增加(图2)。人们可能会因承保范围的减少或中断而有多种原因。对于医疗补助患者,承保范围减少可能源于续保范围的困难。对于私人保险患者,承保范围的中断可能反映了就业的变化和承保范围的暂时丧失或无法负担每月保费。

图2:过去一年中,医疗补助或CHIP以及私人参保的医疗中心患者的承保期变化

卫生中心报告说,他们的私人参保患者在提供保险方面面临越来越多的挑战。 十分之六的医疗中心(61%)表示,去年无法支付自付额和费用分担费用的参保患者比例有所增加,近一半(49%)的私人参保人数有所增加患者需支付比例尺费用(图3)。保健中心患者根据其收入有资格获得按比例收费的费用。代替健康计划的共付额或其他费用分担额而支付滑动费率表的私人保险患者人数增加,表明这些支付额对于个人而言是无法承受的。

图3:私人承保的健康中心患者无力负担负担得起的费用

非扩张州的卫生中心更有可能报告其私人保险患者的承受能力挑战。 与过去的医疗补助扩张州的医疗中心相比,非扩张州的医疗中心报告患者负担不起分摊费用的能力增加以及私人承保的患者按比例收费的比例显着增加(图4)。这些差异可能部分是由于处于非扩张状态的低收入患者中较高的市场覆盖率所致。在尚未扩大医疗补助的州,收入高于贫困水平100%的低收入人群可能会加入市场覆盖范围,但将面临成本分摊的要求,而这可能是他们难以负担的。农村保健中心比城市保健中心更有可能报告按比例收费的私人保险患者的增加(55%对44%)。

图4:按医疗补助扩展状况报告医疗保险失效和无法负担分担费用的医疗中心比例

卫生中心的财务状况仍然良好,过去一年中大多数报告的财务因素有所改善或保持稳定;但是,一些医疗中心报告了主要收入来源的减少。与关于患者覆盖率的调查结果类似,大多数医疗中心继续从ACA覆盖范围的扩大和联邦医疗中心资金的增加中受益。超过一半(51%)的卫生中心报告说,联邦拨款从年度拨款,社区卫生中心基金以及定向拨款中有所增加,十分之三的人报告了医疗补助收入的增加(图5)。同时,越来越多的医疗中心报告说医疗补助收入减少了。 2019年,与报告医疗补助患者人数下降的医疗中心所占比例相似,有23%的医疗中心报告医疗补助收入下降,而2018年仅为15%。1 作为卫生中心最大的营业收入来源(2018年为44%),2 医疗补助收入的下降可能会对卫生中心增加服务地点,雇用人员并扩大其提供的护理范围的能力产生影响。此外,在获得标题X补助金的十分之三的医疗中心中,有超过三分之一的医疗中心在过去一年中减少了资助。

图5:过去一年卫生中心财务因素的变化

解决健康的社会决定因素

卫生中心提供一系列社会和支持服务,旨在解决健康的社会决定因素。几乎所有医疗中心都报告说在现场提供保险援助服务和病例管理服务(分别为96%和93%),十分之六的医疗中心表示它们提供了健康素养服务(67%)和交通服务(61%)现场(图6)。近一半(47%)表示提供健康食品和退伍军人服务。某些社会和支持服务的提供因医疗补助的扩张状况以及城乡医疗中心之间的差异而有所不同(附录表1)。非扩张州的医疗中心更有可能在现场提供退伍军人,教育和农业工作者的支持服务,而Medicaid扩张州的医疗中心则更有可能在现场提供保险参保服务。城市保健中心更有可能提供现场运输,SNAP,WIC或其他营养援助以及难民服务,而农村保健中心则更有可能提供现场农业工作者支持和退伍军人服务(附录表1) .

图6:提供现场社会和支持服务的卫生中心所占份额

医疗补助工作要求的潜在影响

截至2020年3月,医疗保险中心&Medicaid Services(CMS)已批准Medicaid 1115节豁免,以实施十个州的工作/社区参与要求,并且十个州的提案正在申请中.3 同时,联邦法院已经搁置了四项批准(阿肯色州,肯塔基州,密歇根州和新罕布什尔州),另外四个州的工作要求却获得了批准的豁免(亚利桑那州,俄亥俄州,南卡罗来纳州和威斯康星州)尚未实施。已执行工作要求的印第安纳州宣布,将在法律挑战产生结果之前暂时中止要求的执行。4 一个工作示范正在犹他州进行并正在进行,但由于COVID-19大流行而于2020年4月2日暂停。5 但是,在联邦上诉法院维持下级法院的裁决降低了阿肯色州的工作要求后,这些示威的未来可能会受到质疑。在法院终止阿肯色州的工作要求计划之前,已有18,000多名Medicaid参保人失去了保险;超过95%失去保险的人符合要求或有资格获得豁免。6

调查结果表明,人们对工作要求豁免的现状以及如何执行这些工作要求感到困惑和缺乏信息。在进行调查时获得批准或未决豁免的州中,五分之一的受访者错误地指出了该州已批准或未决豁免的状态,或者表示他们不知道该州是否已经或正在考虑豁免。在接受调查的受访者中,他们正确地表示自己所在的州已批准或有待批准实施医疗补助工作/社区参与要求,或者正在考虑制定豁免,其中十分之六的受访者表示他们所在的州既未提供也未提供有关工作要求的培训(图7)。尽管该州缺乏培训,但将近一半(48%)的卫生中心报告说,他们或他们的初级保健协会(PCA)已提供或计划为员工提供培训。

大多数卫生中心表示希望帮助患者满足工作报告要求并获得豁免。但是,一些医疗中心表示,他们缺乏这样做的资源。虽然在州中超过一半(55%)的获得批准或待批准的医疗中心表示他们正在协助或计划协助具有新报告要求的患者,但十分之三以上(32%)的患者表示他们没有提供医疗服务或未提供医疗服务计划提供援助(图7)。大多数州都对体弱的人免除了工作要求;医疗脆弱性的确定必须由医疗专业人员进行。尽管52%的健康中心受访者表示,州政府官员没有解释将患者确定为身体虚弱的过程,但41%的受访者表示,他们有资源进行确定。但是,由于反映了做出医疗脆弱性决定的资源负担,十分之六(59%)的人表示他们没有资源或不知道自己是否有能力做出这些决定。

图7:卫生中心为实施医疗补助工作/社区参与要求做准备的经验

卫生中心认为,他们目前不在工作的患者面临许多工作障碍。询问所有医疗中心,无论其州的豁免状态如何,都在他们目前没有工作的成年,非老年人和非残障医疗补助患者中潜在的工作障碍。他们报告了与健康和精神健康相关的障碍以及工作的地理和经济障碍。十分之七的医疗中心报告说,他们的许多患者都面临着物质使用障碍,急性或慢性精神健康状况以及急性或慢性身体健康状况( 附录表1 )。卫生保健机构中有类似的份额指出了其他障碍,例如照顾孩子的责任,缺乏工作交通,技能或教育不足。与农村地区的卫生中心相比,城市卫生中心更有可能报告为障碍,阻止患者从事现有工作与患者的技能,教育和家庭照料职责之间的不匹配,而农村卫生中心比城市卫生中心更有可能报告社区缺少工作,以及许多工作的季节性。

卫生中心还表示,他们的患者可能会面临许多障碍,这将使他们难以报告工作活动。除了对报告规则和截止日期感到困惑之外,超过一半的医疗中心(57%)报告说缺乏计算机访问权限将成为许多患者的障碍,而近一半(47%)的报告说没有互联网服务将成为障碍。对许多患者而言,这将使他们无法按照多个州的要求通过电话或在线报告工作活动( 附录表2 )。

参与Title X计划并接受新的计划生育患者的能力

有关标题X计划生育计划的新规则于2019年7月15日生效,对受赠人的活动施加了新的限制。 这些限制包括阻止也提供堕胎服务的计划提供者的参与,禁止工作人员就所有选择全面咨询孕妇,以及无论患者选择如何都要求孕妇强制转诊进行产前检查。在限制措施生效之前以及截至2019年6月,共有4,008个Title X诊所在运营。到2019年12月20日,所有410个计划生育的医疗中心都退出了该计划,另外631个Title X诊所(包括一些社区卫生中心)不再参与Title X.7 停止参加“第十篇”的决定意味着失去了在这些诊所和保健中心支持计划生育服务的资金。

截至2019年7月,四分之一的卫生中心报告参加了Title X计划,尽管在实施更严格的规定后该数字可能已经改变。报告获得X头衔资助的医疗中心比例与表示2017年获得X头衔的26%的比例相似。8 自这项在新规定生效之前进行的调查以来,尽管尚无统计数字,但许多医疗中心可能已经放弃了其对X头衔的参与。一些卫生中心可能会认为,Title X咨询和转诊禁令及其物理和财务隔离要求与卫生中心根据其资助机构承担的患者护理义务(《公共卫生服务法》第330条)存在冲突。9,10

卫生中心报告接受新计划生育患者的能力有限。由于资金短缺,随着包括卫生中心在内的数百家诊所退出“第十号计划”,其为计划生育患者提供服务的能力逐渐下降,预计对替代性护理来源的需求将会增加。计划生育服务是所有初级卫生保健机构根据第330条必须提供的全面初级保健服务的一部分。11 但是,许多医疗中心扩展这些服务的能力有限。超过三分之一(37%)的卫生中心报告说,在目前的人员配备和诊所空间的情况下,它们无法扩大患者的负担或不到10%;另有39%的人表示,他们可以将计划生育患者的人数增加不到25%(图8)。尽管某些医疗中心的能力有限,但超过五分之一(23%)的人表示可以将能力提高25%或更多,其中十分之一的人表示可以将计划生育患者的人数增加50%或更多。

图8:卫生中心接纳新计划生育患者的能力

卫生中心面临的挑战

尽管存在持续的政策挑战,但卫生中心更有可能将运营问题报告为首要挑战。 超过一半的医疗中心(52%)认为招聘劳动力和增加运营其医疗中心的成本是最大的挑战,而十分之三(31%)的人则认为物理空间不足是最大的挑战(图9)。四分之一的卫生中心报告说,保留劳动力(25%)和大量未参保患者(24%)是主要挑战。 医疗补助 扩张州的卫生中心比非扩张州的卫生中心更有可能报告招募劳动力是前三项挑战(55%对43%),而非扩张州的卫生中心的可能性更大。扩张州报告将未投保的患者人数众多列为前三项挑战(45%对15% 附录表1 )。农村医疗中心也面临医疗服务提供者短缺的问题,与城市医疗中心(45%)相比,将劳动力招聘列为前三大挑战(60%)的可能性更大。在当前的COVID-19危机期间,由于前线工人患病而其他人必须抽出时间照顾儿童和其他家庭成员,而且卫生中心面临的威胁可能非常严峻,这些持续的挑战(尤其是劳动力和财务挑战)可能会加剧患者护理收入下降。

图9:报告选定因素为三大挑战的卫生中心所占比例

讨论区

在危机期间,随着联邦决策者转向医疗中心,他们将在为低收入,医疗服务欠缺的社区提供COVID-19测试以及持续的初级保健服务的访问中发挥重要作用。但是,即使医疗中心继续通过ACA带来的历史性增长,这可能使他们能够很好地应对危机,但由于最近的政策变化,一些医院在满足患者需求方面的能力受到了限制,尤其是那些导致最近的医疗补助覆盖率下降。尽管许多州和联邦政府暂时中止了一些政策,这些政策在紧急情况下限制了加入医疗补助计划或维持医疗补助计划的覆盖范围,但在紧急情况紧急结束后恢复这些政策可能会使医疗中心在其社区中服务困难。从长远来看。

通过冠状病毒应对立法,联邦政府向卫生中心指示了最初的1亿美元12 后来又向医疗中心提供了超过13亿美元的紧急拨款,以使他们能够在危机期间继续为患者提供服务,并为2020年11月之前的社区卫生中心基金提供了资金。13 然而,这种流行病造成的经济动荡很可能会持续很长时间,直到病毒威胁消失为止。尽管超过一半的医疗中心报告说,过去一年中联邦拨款增加了,但国会未能通过长期延长社区医疗中心基金的做法,有可能危及过去十年来医疗中心稳定的资金投入。在大流行之后,随着卫生中心寻求恢复正常运营,稳定未来资金的重要性将更加重要。

方法
2019年社区卫生中心调查是由KFF和乔治华盛顿大学米尔肯学院公共卫生学院的Geiger Gibson / RCHN社区卫生基金会研究合作机构联合进行的。该调查是与全国社区卫生中心协会(NACHC)合作进行的。该调查于2019年5月至2019年7月进行,并通过电子邮件发送给2017年统一数据系统(UDS)中确定的50个州和哥伦比亚特区(DC)的联邦资助医疗中心的1,342位首席执行官。回应率为38%,来自49个州和DC的511回应。

使用2017年UDS变量对调查数据加权,该变量适用于所有卫生中心患者,报告为种族/少数民族的患者百分比以及每位患者的总收入。提供了所有响应的医疗中心的调查结果,并使用卡方检验分析了响应,以比较医疗补助扩张和非扩张状态下医疗中心之间的响应。14 农村和城市地区的医疗中心(基于UDS变量)。在调查实地调查期间已分配了州医疗补助扩展状态。

杰西卡·莎拉克(Jessica Sharac),安妮·马库斯(Anne Markus)和萨拉·罗森鲍姆(Sara Rosenbaum)在乔治华盛顿大学(George Washington University)参加了盖格·吉布森社区健康政策计划。 RCHN社区卫生基金会向乔治华盛顿大学提供了此简介的其他资金支持。
执行摘要 附录