避孕服务的覆盖范围:五个州的健康保险计划审查

定义“合理”的医疗管理

在ACA通过之前,“医疗管理”已被广泛地理解为包括保险公司“修改消费者和提供商行为来改善医疗保健交付的质量和结果的策略和实践。” 1 健康保险公司传统上使用了医学管理技术来确定计划的药房和医疗福利覆盖,包括但不限于处方药和医疗程序成本,可用性和交付方式。

医疗管理技术通常呈现为促进最具成本效益和有效的药物和程序选择的实践,同时允许保险公司控制可比药物品牌的支出和利用。医学管理策略的示例包括,但不限于根据成本,类型和交付方式对品牌和通用药物和设备进行分类;转向消费者对通用等价药物选择;要求提供商授权获取首选的品牌药物;并限制数量和供应。健康保险运营商通常限制医疗服务的覆盖范围在其合同提供商网络中的提供商。对于本报告中讨论的医疗福利,对有关福利的引用意味着它们由网络提供商提供。除非没有可用的网络提供商能够提供医疗的网络提供商,否则不需要向保单持有人提供无需费用的避孕服务和供应给保单持有人。

在制定避孕药的覆盖范围时,健康保险载体通常涵盖在式上的处方药物或供应的特定列表。该清单可能或可能不包括医疗药物,这些药物是在医生办公室或医疗保健机构中管理的药物,通常由医疗保健提供者提供。在式上的药物通常被分组成层。分配药物或避孕药的层可以确定消费者的药物成本的部分,甚至可能根本覆盖它。典型的药物益处包括三个或四层。

在某些情况下,载体将需要会员首先尝试降低层级的制质或治疗,以治疗医疗条件,然后才能为该条件的替代药物或治疗支付。该过程称为步骤疗法或“首先失败”。例如,如果药物A和药物B都治疗病症,否则载体可能不会覆盖药物B,除非该成员首先尝试药物。只有当药物A不适合该会员时,他们将涵盖药物B.另一种类型的医疗管理是事先授权,这需要提供者首先获得健康保险公司批准,然后在它可以覆盖之前规定服务或药物。 。

虽然这些方法广泛地应用于许多医疗治疗和干预措施,但避孕选择是高质量的计划生育服务的核心要素。 CDC和联邦人口办公室最近发布了一份报告,为医疗保健提供者提供了关于高质量的计划生育服务核心要素的指导。2 该报告特别说明,“避孕服务应包括审议全方位的FDA批准的避孕方法,简要评估,以确定对客户安全的避孕方法,避孕咨询帮助客户选择避孕和使用方法它正确且始终如一,并提供一种或多种所选避孕方法,优选在现场,但必要时通过转诊。“ CDC报告强调了避孕选择在减少妇女的意外怀孕风险方面的重要性,但没有特别解决医疗管理如何在避孕服务和用品的保险范围内解决或应用医疗管理。

方法 选择避孕方法的覆盖范围